Пациент и психоаналитик

Фрейд считал, что эта реакция служит в анализе характеристикой определенного типа пациента, и интересно, что за несколько лет до этого он описывал тот же механизм в совершенно другом контексте. В 1916 году он включил в описание ряда различных типов характера тип людей, «страдающих от успеха». Начав свои рассуждения с того, что в основе происхождения невроза лежит крушение инстинктивных желаний, он продолжает: «Отсюда тем более удивительным и озадачивающим является открытие, к которому приходят врачи, о том, что люди нередко заболевают именно в тот момент, когда осуществилось одно из их заветных и долго вынашиваемых желаний. При этом создается впечатление, что они просто оказались не в состоянии пережить свое счастье, ибо ни о какой причинно-следственной связи между их успехом и фактом заболевания, конечно, не могло идти и речи». Фрейд иллюстрирует свой тезис, описывая случай с женщиной, которая много лет жила счастливо со своим любовником, при этом для полного счастья ей, казалось, недоставало лишь формального узаконивания их отношений. Когда же, наконец, их брак был зарегистрирован, здоровье ее оказалось сильно подорванным – у нее развилась неизлечимая паранойя. Фрейд приводит также случай с учителем, который на протяжении многих лет тайно лелеял желание занять место директора, которое, кстати, было занято человеком, во многом способствовавшим учителю в его профессиональном становлении. Когда же, наконец, этот учитель занял директорское кресло, его одолело чувство сомнения по поводу собственной пригодности для выполнения такой работы, в результате чего он впал в тяжелое депрессивное состояние, продлившееся несколько лет. (Фрейд цитирует в качестве примеров леди Макбет, а также Ребекку Вест из пьесы Ибсена «Росмерсхольм»), «Аналитическая работа, – говорит Фрейд, – легко доказывает нам, что именно наличие совести мешает человеку воспользоваться счастливым изменением обстоятельств» (Freud, I916d).

В ранний период развития психоанализа литература, посвященная НТР, была относительно скудной. В. Рейх (Reich, 1934) сделал предположение о том, что появление НТР свидетельствует о неудачной аналитической методике, особенно неудаче в анализе негативного переноса, а в статье Файгенбаум (Feigenbaum, 1934) приводятся соответствующие клинические данные. Однако, в двух других статьях, опубликованных позже (Riviere, 1936; Horney, 1936) делается попытка расширить рамки этого понятия, первоначально описанного Фрейдом, с тем, чтобы оно включало в себя целый ряд различных механизмов.

В 1936 году Джоан Ривьер указала, что НТР в том виде, в каком се описал Фрейд, не означает, что пациент не анализируем вовсе. Проявляющий такую реакцию больной не всегда бросает лечение и с помощью соответствующей психоаналитической работы можно добиться положительных изменений и у него. Далее Ривьер продолжает, что «название, данное Фрейдом этой реакции, не является в достаточной степени специфичным; фактически под это понятие может подпадать любой случай, где пациент не получает от лечения необходимой пользы». Ривьер, очевидно, трактовала это понятие более широко, чем Фрейд, и включала в него ряд типов сильного сопротивления анализу (в частности, случаи, особенно трудно поддающиеся лечению). Наряду с несколькими более современными исследователями (например, Rosenfeld, 1968), она включила в это понятие некоторые формы сопротивления, при которых пациент либо прямо, либо косвенно отвергает интерпретации психоаналитика. В работе Ривьер уделяется много внимания тому, что мы описали, как сопротивление, связанное с угрозой самого анализа для самооценки пациента, а также сопротивлениям, объясняемым «устойчивостью» черт характера (глава 7). Сюда же относятся и виды сопротивления, связанные с отсутствием адекватного лечебного альянса у некоторых типов пациентов (Глава 3).

В противоположность выводам Ривьер, другая значительная по содержанию статья, написанная Карен Хорни (Horney, 1936), начинается утверждением, что не всякое ухудшение состояния пациента можно считать НТР. По мнению автора, к ней могут быть отнесены лишь случаи, где с достаточной вероятностью можно было бы ожидать, что в состоянии пациента произойдут изменения к лучшему. Ривьер отмечает, что во многих случаях НТР пациент действительно ощущает это облегчение, но вскоре его состояние меняется – отягощаются симптомы, появляется отрицательное отношение к лечению, желание прекратить его и т. д. Здесь, по-видимому, имеет место фиксированная цепь реакций. Сначала пациент испытывает определенное облегчение, за которым наступает прекращение улучшения, разочарование, сомнения (по поводу своих возможностей и возможностей психоаналитика), безнадежность, желание бросить лечение, и в результате начинаются разговоры вроде «Я слишком стар, чтобы измениться».