Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего

Проблема леди Н., как и всех онкологических больных, состоит в том, что, если рак не проявляется сразу в виде ограниченной опухоли, которую можно удалить хирургически, нет никакого определенного целительного средства, которое можно было бы применить без вреда для больного, чтобы уничтожить небольшое количество раковых клеток в кровотоке. В качестве лечения можно предложить только химиотерапию, которая в итоге уничтожит больше нормальных клеток, чем ненормальных, которых и так мало. Когда лейкоз в разгаре, химиотерапия имеет смысл, поскольку поражено большинство клеток костного мозга. Так же и с обычной простудой: мы не умеем ее лечить, но, если она перейдет в пневмонию, тогда вылечим.

На фоне МДС где-то в костном мозге леди Н. какая-то клональная клетка мутировала и утратила способность к дифференциации, оставшись незрелым бластом, клеткой, чье существование сводится к бесконечным циклам редупликации ДНК, за которыми следует митоз. Единственным лечением для леди Н. стала бы пересадка костного мозга. Для этого убивают все клетки костного мозга больного до одной, и нормальные, и злокачественные, а потом пытаются перезапустить пустой костный мозг новыми клетками совместимого донора. Уничтожение костного мозга – процедура настолько вредоносная и смертельно опасная, что ее проводят только немногим больным МДС, молодым и тщательно отобранным. Леди Н. не подходила для пересадки костного мозга по возрасту и из-за множества сопутствующих заболеваний со сниженной функцией сердца, легких, почек и печени. К этому времени прошло почти шесть месяцев с тех пор, как мы обнаружили первые признаки перерождения в ее костном мозге, и лейкоз, осложнявшийся сепсисом, быстро захватывал ее организм. Если лечить ее только от инфекции, лейкоз возьмет верх. Если лечить лейкоз по старым протоколам химиотерапии, она быстрее умрет от подавленной функции убитого костного мозга, поскольку не сможет бороться с инфекцией. Что бы мы ни делали, шансы на выживание у леди Н. не повысятся. Она оказалась между молотом и наковальней.

* * *

Стратегия лечения острого лейкоза, которой мы придерживаемся вот уже пятьдесят лет, состоит в том, чтобы убить как можно больше аномальных клеток при помощи агрессивной “индукционной” химиотерапии. Это требует госпитализировать больного на несколько недель, в течение которых он получает так называемый протокол “7 + 3”: семь дней лечения препаратом “Цитозин-арабинозид”, сокращенно “Цитарабин”, и три дня лечения препаратом “Даунорубицин”. Эти цитотоксические препараты убивают и лейкозные клетки, и все остальные быстроделящиеся клетки в организме, что вызывает три самых распространенных побочных эффекта химиотерапии: погибают волосяные фолликулы, что приводит к облысению, погибают клетки желудочно-кишечного тракта, что приводит к тошноте и рвоте, погибают оставшиеся нормальные клетки костного мозга, что приводит к снижению показателей крови и делает больного восприимчивым к инфекциям. Поскольку эти типы клеток делятся с бешеной скоростью, они особенно чувствительны к химиотерапии и быстро гибнут. Один только костный мозг у здорового взрослого производит триллион клеток каждые 24 часа. Когда химиотерапия истощает костный мозг – этот период называется аплазией, – ему нужно две-четыре недели на восстановление. В это время пациентов поражают угрожающие жизни инфекции, требующие агрессивной внутривенной терапии со множеством антибактериальных, антигрибковых и антивирусных препаратов. Если в возрожденном костном мозге меньше 5 % лейкозных клеток, это называется полной ремиссией. И это точно повод для ликования, пусть и недолгого.

Беда в том, что одной полной ремиссии мало. На математико-медицинском жаргоне один цикл “7 + 3” убивает только несколько “логарифмов” лейкозных клеток (каждый “логарифм” – снижение в 10 раз, так что три “логарифма” – это 1/1000 от первоначального числа лейкозных клеток). Если после этого оставить больного без лечения, даже когда в костном мозге нет и микроскопически распознаваемых признаков лейкоза, рецидив неизбежен. Чтобы “консолидировать”, то есть закрепить, полную ремиссию, необходимо повторять курс “7 + 3” или его вариантов циклами. Поскольку человеческий организм способен вынести лишь ограниченную дозу цитотоксических препаратов за раз, цикл обычно длится месяц: 5–7 дней химиотерапии, а потом восстановительный период в 2–4 недели. Пациента ненадолго отпускают домой, а через 7–10 дней кладут обратно в больницу. В начале восьмидесятых, когда я только начинала специализироваться в онкологии, мы проводили новаторские испытания с целью определить оптимальное число процедур “закрепления” и сравнивали три, четыре и восемь повторных, или консолидирующих, циклов химиотерапии. Восемь было явно слишком, я вспоминаю лишь горстку больных, которые прошли до конца эту затяжную драконовскую пытку. Сегодняшний стандарт – от 2 до 4 консолидационных циклов.