Помощь детям, пострадавшим от насилия. Интегративный подход

За последние десятилетия информации о влиянии травмы на детей и подростков стало существенно больше. Мы обнаружили, что насилие над детьми, а также отвержение детей родителями и другими близкими людьми, равно как и виктимизация со стороны сверстников и взрослых, вызывает тревожность и депрессию, приводит к агрессии, нарушению привязанности, проблемам межличностных отношений, расстройствам пищевого поведения, химическим зависимостям и/или самоповреждению. Без преувеличения, последствия травмы и эмоционального отвержения – одна из главных причин неорганических психических расстройств у детей и подростков в Северной Америке.

В то же время даже при беглом обзоре существующей литературы можно найти огромное количество сведений об этой проблеме. Так, мы знаем, что на появление характерной для травмы симптоматики могут влиять:

1) факторы предрасположенности – врожденные нейробиологические особенности ребенка; тип привязанности в детско-родительских отношениях; разного рода социальные обстоятельства, в частности расовая или этническая дискриминация, бедность либо ограниченные ресурсы, а также культурная или субкультурная среда, которая влияет на то, как ребенок воспринимает себя и других и в чем видит причины своего несчастья;

2) особенности травмы – тип, частотность и продолжительность травмирующих событий, а также возраст, в котором ребенок их пережил. Ранняя и продолжительная внутрисемейная травма и отвержение являются одними из самых тяжелых;

3) посттравматические обстоятельства – уровень семейной и социальной поддержки; способность ребенка выражать эмоции и просить о помощи; защищенность от повторных проявлений насилия и жестокого обращения; доступность психологической помощи.

Для помогающего специалиста важно учитывать все эти факторы. Поскольку каждый ребенок индивидуален, обладает специфическими биологическими и психологическими особенностями, находится в определенных семейных и социальных обстоятельствах, а история самой травмы и посттравматический опыт в каждом случае уникальны, то и проявляемые симптомы у пострадавших также будут различаться.

Так, ребенок со сформированной надежной привязанностью, который обладает достаточным чувством защищенности и растет в здоровом социальном окружении, пережив «случайную», ограниченную недолгим периодом и не исходящую от родителей травму, может испытывать слабую тревогу, кратковременный посттравматический стресс и/или недолгий период социальной дезадаптации. Другой же, выросший в атмосфере агрессии и равнодушия, социальной неустроенности или изоляции, подвергавшийся неоднократному травмирующему воздействию внутри семьи или вовне, может переживать сильную депрессию и посттравматическое стрессовое расстройство, проявлять агрессию или суицидальные наклонности, употреблять наркотики.

Очевидно, что два эти сценария требуют разных стратегий помощи, учитывающих симптомы, этиологию, социальный контекст и личностные проявления. В первом случае семья надежна и настроена на поддержку. Врач легко включит родных ребенка в терапию, которая, скорее всего, будет достаточно прямолинейной. Семейная терапия может усилить игровую, «разговорную» (здесь многое зависит от возраста ребенка) и арт-терапию, во время которых ребенок вспоминает травмирующее событие, ободряемый и поддерживаемый взрослым, – пока не уйдет симптоматика, вызванная травмой. Поскольку посттравматические симптомы выражены несильно и ребенок не чувствует себя подавленным, а его опыт говорит о том, что взрослым можно доверять, с его стороны маловероятны проявления настороженности, избегания и функциональных нарушений. При прочих равных, первичный прогноз для этого ребенка будет достаточно благоприятным.

К сожалению, большинство терапевтов, работающих с травмированными детьми, чаще всего имеют дело со вторым сценарием: сильно выраженная симптоматика, окружение не оказывает поддержки (или даже настроено враждебно), а ребенок привык взаимодействовать с травмой либо через избегание, либо через отыгрывание. Кроме того, он знает, что взрослые могут быть опасны, а эмоциональная привязанность грозит возможным отвержением. Такой ребенок не позволит легко сформировать значимый терапевтический контакт, не говоря уже о том, чтобы с готовностью участвовать в болезненных обсуждениях с «могущественным» взрослым. С таким ребенком терапевт постоянно должен иметь в виду его травмирующий опыт и формировать у него уверенность в том, что теперь он в безопасности. Необходимо убеждать ребенка в том, что их отношения с терапевтом постоянны и стабильны, проявлять эмпатию и терпеливо реагировать на защиты, возникающие при триггерно обусловленных реакциях. В случаях, когда ребенок достаточно долго переживал сексуализированное насилие и/или эмоциональное отвержение, и/или виктимизацию со стороны сверстников и находился в сообществе, от которого постоянно исходила угроза, стоящие перед терапевтом задачи будут сложны и их решение может занять много времени.