Понимать риски. Как выбирать правильный курс

У себя в Эмори мы подсчитали, что если мы обследуем 1000 мужчин в ближайшую субботу, то сможем выставить счет Medicare и страховым компаниям на 4,9 млн долларов (за биопсию, тесты, простатэктомию и т. д.). Но реальные деньги придут позднее – за медицинское обслуживание, которое будет получать у нас жена, потому что Эмори наблюдает за ее мужем, и за лечение самого мужа, когда он почувствует боль в груди и обратится к нам, потому что мы обследовали его три года тому назад…

Мы больше не проводим обследований в Эмори с тех пор, как я возглавил службу онкологического контроля. Однако меня беспокоит то, что люди, занимающиеся пиаром и зарабатыванием денег, придут ко мне и скажут, сколько мы могли бы зарабатывать на обследованиях, но при этом никто из них не сможет мне сказать, спасли бы мы при этом хоть одну жизнь. Фактически мы могли бы оценить, скольких мужчин мы сделали бы импотентами… но не сделали. Это серьезная этическая проблема.

Рис. 10.6. Реклама скрининга рака простаты, использующая двоякое представление его результатов

Нам требуется больше медицинских руководителей, подобных доктору Броули. Но нам также необходимо иметь больше осознающих риск пациентов. Клиника, которая предлагает ПСА-тестирование неинформированным мужчинам, не показывая им таблицу иконок, может от этого только выиграть. Если результат теста окажется отрицательным, пациент успокоится. Если результат будет положительным, то пациент будет благодарен за то, что клиника обнаружила у него рак на ранней стадии, даже если вскоре он начнет страдать недержанием мочи. Как отмечал доктор Броули, зарабатывать прибыль на неинформированных пациентах – неэтично. Медицина не должна заниматься исключительно зарабатыванием денег.

Скрининг рака груди

Я выбрал тему скрининга рака простаты, чтобы показать, как плохо информированы многие пациенты и врачи. К сожалению, это скорее правило, чем исключение. Большинство людей также необоснованно верит в высокую эффективность технологий выявления других видов рака, лекарств и методов лечения. Инструменты манипулирования людьми всегда одни и те же: коэффициенты выживаемости, относительные риски, двоякое представление результатов и т. д. В каждом таком случае таблица иконок могла бы помочь привести завышенные ожидания пациентов к научно обоснованному уровню. Рассмотрим вопросы, касающиеся скрининга рака груди. В старые добрые времена расцвета мужского шовинизма Американское онкологическое общество могло бы просто сказать{183}:

«Если у вас нет маммограммы, то вам нужно сделать больше чем просто обследовать вашу грудь».

К счастью, сегодня такая постановка вопросов считается уже неприемлемой. И хотя общество и прекратило шутить по поводу умственных способностей женщин, патерналистское отношение к ним не исчезло. Многие женщины жалуются мне на эмоциональное давление, которое оказывают на них врачи. «Вы не прошли обследование? Будьте благоразумны и подумайте о своих детях». Во всех западных странах с женщинами по-прежнему обращаются как с детьми: говорят, что им нужно делать, но не предоставляют фактов, необходимых для принятия обоснованного решения. Нежно-розовая медицинская брошюра, выпущенная Фондом здравоохранения Арканзаса, разъясняет{184}:

Почему я должна сделать маммограмму? Потому что я женщина.

После такого содержательного объяснения на остальных страницах брошюры женщины не получают никаких сведений о пользе и вреде обследования, которые позволили бы им принять осмысленное решение. Вместо этого их убеждают советовать остальным женщинам делать то, что советуют делать им самим. «Вот почему вы должны просить ваших матерей, сестер, дочерей, бабушек, теть и подруг также сделать маммограммы».