Понимать риски. Как выбирать правильный курс

Как был введен в заблуждение Руди Джулиани

Первая причина называется искажением[23] статистической вероятности выживания (ИСВВ) из-за зазора от профилактического скрининга. Представим две группы мужчин, которым диагностировали инвазивный рак предстательной железы. Первая группа составлена из граждан Великобритании, где скриниг специфических антигенов простаты (или ПСА-скрининг) не является обычной процедурой и где рак диагностируется преимущественно по симптомам. Вторая группа состоит из граждан США, где ПСА-тестирование начали проводить в конце 1980-х гг. Эта процедура нашла широкое распространение в США, несмотря на то что доказательства того, что ее применение спасает человеческие жизни, отсутствуют.

В группе британцев рак простаты диагностировался, допустим, когда им было 67 лет (рис. 10.1, верхняя стрелка) по симптомам. Все эти мужчины умерли в возрасте 70 лет. Каждый прожил всего 3 года, так что вероятность 5-летней выживаемости у них равна 0 %. В группе американцев рак простаты выявлялся с помощью ПСА-тестирования раньше, допустим в 60 лет, но все входящие в эту группу мужчины также не прожили более 70 лет (рис. 10.1, нижняя стрелка). По данным статистики, каждый заболевший раком из этой группы прожил 10 лет, и, таким образом, вероятность их 5-летней выживаемости составляет 100 %. Следовательно, коэффициент выживаемости в этом случае значительно выше, хотя возраст, по достижении которого все они умерли, не изменился. Независимо от того, когда был диагностирован рак – в 67 или в 60 лет, – все пациенты умерли в 70-летнем возрасте. Однако коэффициент выживаемости во втором случае выше благодаря тому, что диагноз был поставлен в более раннем возрасте. Вопреки постоянным высказываниям нет никаких свидетельств того, что раннее обнаружение и последующее лечение рака простаты продлевает или спасает жизни.

Рис. 10.1. Искажение статистической вероятности выживания из-за временно́го зазора в профилактическом скрининге (ИСВВ)

Источник: G. Gigerenzer, W. Gaissmaier, E. Kurz-Milke, L. M. Schwartz, and S. Woloshin, 2007

Второй причиной, по которой коэффициенты выживаемости ничего не говорят нам об увеличении продолжительности жизни, является искажение, вызванное гипердиагностикой. О гипердиагностировании речь идет в тех случаях, когда врачи обнаруживают аномалии, не вызывающие симптомов болезни или преждевременной смерти. Например, у пациента могут правильно диагностировать онкологию, но так как она развивается медленно, то пациент может не замечать ее на протяжении своей жизни. Такие случаи в онкологии называются медленными или непрогрессирующими{168}. ПСА-тестирование позволяет выявить как прогрессирующий, так и непрогрессирующий рак, но, подобно другим тестам на наличие онкологии, он не может обнаружить различия между этими формами рака. Как видно из рис. 10.2 (верхняя панель), из 1000 британских мужчин с прогрессирующим раком, не проходивших процедуру скрининга, через 5 лет были еще живы 440, то есть коэффициент выживаемости составил 44 %. На нижней панели рис. 10.2 показано, что помимо 1000 американцев, у которых с помощью пса-тестирования был обнаружен прогрессирующий рак, было также выявлено 2000 случаев заболеваний непрогрессирующей формой рака – то есть не ставшего причиной их смерти. Если к этим 2000 случаям выживания добавить еще 440 человек, которые не умерли от прогрессирующего рака, то величина коэффициента выживаемости достигнет 81 %. Даже несмотря на то, что этот коэффициент так заметно вырос, количество умерших от рака мужчин осталось тем же самым.

Рис. 10.2. Искажение от гипердиагностирования

Источник: G. Gigerenzer, W. Gaissmaier, et al., 2007

Разговоры о выживании могут оказаться полезными, когда речь идет о хирургических операциях или иных методах лечения (когда нет возможности поставить диагноз раньше или исключается вероятность гипердиагностирования), но в контексте скрининга они легко могут вводить в заблуждение. Неправильное понимание того, что означает выживаемость, без необходимости превратило многих людей в пациентов, а их прежде нормальную жизнь – в жизнь, наполненную заботами и горем. Многие мужчины, у которых была обнаружена непрогрессирующая форма рака, подверглись ненужным хирургическим операциям или лучевой терапии.

До пяти мужчин из каждой тысячи умирают в первый месяц после операции и примерно у 50 возникают серьезные осложнения{169}. Количество мужчин, которые остаток своей жизни носят памперсы, исчисляется миллионами. Многие ошибочно поверили в то, что недержание мочи является платой за выживание и что выживание означает более долгую жизнь.

Больше мужчин умирает с раком простаты, чем от него