Права пациентов на бумаге и в жизни

Данный метод позволяет установить дефекты, но далеко не всегда позволяет построить причинно-следственную связь, если только документы об оказании медицинской помощи сами не содержат записи и иных сведений (снимков, томограмм и т. п.) о причинении вреда вследствие дефекта медицинской помощи. По опыту могу сказать, что если человек провел в стационаре больше недели, в истории его болезни можно найти с десяток дефектов медицинской помощи: от неверных диагнозов до неверно примененных препаратов, но все это не означает, что именно эти обстоятельства привели к вреду. Установление причины вреда требует дополнительных исследований и оценок. Следует также отметить, что данный метод сам по себе почти никогда не позволяет определить причинно-следственную связь, поскольку при его использовании неясно, что именно мы ищем: формально мы не знаем конца истории, т. е. того, в чем выразился или как понимается потерпевшим вред. Не зная этого, изучать последовательность лечения бессмысленно.

Эту проблему решает метод ретроспективного анализа, который позволяет выстроить последовательность от уже наступившего вреда к его первопричине, т. е. от конца истории к ее началу. Этот метод позволяет выстроить причину и следствия в обратном порядке путем заглядывания в конец истории и возвратом к ее началу. Так, в случаях с летальным исходом мы начинаем изучать дело с протокола вскрытия, где указаны основные причины смерти; в случаях причинения вреда сначала изучаются документы, где вред поименован, т. е. отмечен диагноз и его самые близкие причины из, возможно, очень длинной цепи следствий. Отмечу, что мы почти никогда не беремся за дела с летальным исходом, если в них не было патолого-анатомического вскрытия. Причина проста: мы не знаем точную причину смерти, а если мы не располагаем информацией, от чего именно умер человек (любое предположение останется таковым, а суд не может основывать свое решение на предположениях), значит, не можем и построить причинно-следственную связь: предпоследнее следствие – причина смерти (последнее следствие, смерть, известно) – всегда останется предположением, а не фактом, установленным в надлежащим порядке (вскрытие) и надлежащим лицом (патологоанатом).

При этом автору может быть высказана следующая претензия: ретроспективный анализ не доступен врачу, когда он оказывает помощь в реальном времени. Потому он-то не знает всего, что известно экспертам и суду, а значит, он не может сделать выбора, в отсутствии которого его может обвинить суд. Но это неверное обвинение. Врач, действуя в реальном времени, обязан лишь выполнить тот набор манипуляций, который требуется законом, приказом, стандартом, учебником и т. д. Если он это сделал, что устанавливается методом прямого сравнения, то его вины в последствиях нет. Главная задача ретроспективного анализа – отсечь множество возможных вариантов исхода и причин от единственного реального и понять, имеется ли связь вреда с дефектом медицинской помощи.

Итак, зная причину смерти (вреда), мы можем понять, какие точно события к ней привели, с помощью синтеза методов прямого сравнения и ретроспективного анализа.

5. Общие сложности доказывания вины медицинских организаций и работников

Формально с учетом презумпции вины причинителя вреда истец может подать иск, предъявив доказательства того, что вред наступил в больничном учреждении, и наблюдать за тем, как ответчик доказывает свою невиновность (сделать это довольно-таки сложно). Однако врачи – народ умный (сказано без сарказма), особенно если они работают в согласии с адвокатами. Они всегда найдут, что сказать суду в свое оправдание. По мнению некоторых из них, в своих бедах всегда виноват пациент: он-де и пьет, и курит, и инфекцию разносит, и вообще неизвестно, как у его мамы роды прошли… А тут еще совпадения: «Ухудшение состояния больной совпало по времени с проведением операции». Это не выдумка, а позиция одного из ответчиков в суде. Впрочем, здесь это говорилось явно, в других случаях сходная позиция встречается нередко, но доводится до абсурда.

Есть главное правило в суде: если вы не парируете аргументы оппонента, значит, вы их признаете. Но попробуйте грамотно возразить даже на приведенную выше фразу, если вы к ней не готовы. Не каждый ведь понимает, что наличие совпадения доказывается через наличие доказательств того, что не было иных причин возникновения вреда, кроме случайности. Но разве само наличие операции не увеличивает риск наступления вреда для здоровья и разве можно считать случайным ухудшение состояния больной после операции? Это ответчик должен доказать.

Ответчик заявляет, что операция сама по себе не должна была привести к тем последствиям, которые наступили, и обосновать почему.