Правда и мифы о психосоматике. Как тело и психика влияют друг на друга

Возьмем для примера шизофрению, которой страдает примерно 1 % людей. Врачи давно заметили, что у пациентов с таким диагнозом резко повышена смертность от ишемической болезни сердца: она чаще и раньше возникает, тяжелее протекает[12], риск летального исхода вырастает (у больных шизофренией мужчин – в 4 раза). По некоторым предположениям, причиной тому гиперлипидемия (повышенный уровень липидов и/или липопротеинов – жировых белков – в крови, нарушение жирового обмена), которая отмечается при шизофрении в 20–50 % случаев[13]. Эта же причина может приводить к тромбоэмболическим поражениям венозной системы, в частности к тромбозу глубоких вен голени, тромбоэмболии легочной артерии, инсультам и инфарктам. Таким образом, нарушения липидного обмена и заболевания сердечно-сосудистой системы можно назвать абсолютно коморбидными шизофрении. Природа возникновения этой коморбидности пока неизвестна.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – более частое, чем шизофрения, заболевание (хотя подчас трудно диагностируемое). По разным данным, БАР в клинической степени выраженности страдает 2–5 % людей на Земле, в субклинической степени (в том числе циклотимией, при которой колебания настроения не такие резкие и более короткие) – от 10 %. При БАР настроение скачет: депрессия сменяется возбуждением и приливом энергии (манией, гипоманией). Иногда возникают эпизоды смешанного состояния. У некоторых больных колебания настолько сильны, что в мании и/или депрессии возникает психоз: отмечается бред, возбуждение, редко – галлюцинации.

Коморбидность при биполярном расстройстве очень многообразна. Еще в начале XX века немецкий психиатр Эмиль Крепелин делился с читателями наблюдаемой взаимосвязью между маниакально-депрессивным психозом (как в то время называли БАР) и «пикнической конституцией». По наблюдениям врача, биполярным расстройством чаще заболевали люди с избыточной массой тела. В наше время эта взаимосвязь подтверждена исследованиями: метаболический синдром и ожирение действительно широко распространены среди людей с БАР I типа[14]. Юрий Нуллер, советский исследователь биполярного расстройства, писал о частых обострениях аллергий и астмы у маниакальных больных. Действительно, современные исследования показывают, что существует коморбидность БАР с аллергическими и астматическими, а также иными аутоиммунными проявлениями[15].

Очевидна взаимосвязь биполярного расстройства с гормональными колебаниями, причем существует как прямая, так и обратная зависимость. На фоне перемен настроения у женщин могут пропадать менструации. В свою очередь, роды, климакс и даже месячные провоцируют начало маниакальных или депрессивных фаз. Нередко заболевание дебютирует после родов, когда гормональные колебания особенно сильны.

Биполярное расстройство I типа (протекающее с маниакальными фазами) имеет значимую коморбидность с ревматоидным артритом. Скорее всего, существуют общие участки генетического кода, обусловливающие развитие того и другого заболевания. Вероятность развития диабета у пациентов с БАР резко повышена по сравнению с общей популяцией (9,9 % против 1,8 %). Но эта связь может усиливаться из-за того, что атипичные антипсихотики, которыми часто лечат БАР, при длительном приеме могут оказывать влияние на эндокринную сферу[16].

Коморбидность депрессий и соматических расстройств – тема очень сложная. Депрессии крайне разнородны по своим проявлениям, и коморбидность с ними трудно отличить от независимого проявления или усиления соматического заболевания на депрессивном фоне (см. главу 7). Однако есть одна важная тема, которую нельзя не затронуть: это коморбидность ожирения и депрессии. Здесь можно говорить именно о коморбидности, так как ожирение и депрессия сочетаются слишком часто, чтобы оставаться просто «соматикой на психиатрическом фоне». По некоторым исследованиям, у пациентов с ожирением риск возникновения депрессии на 37 % выше, чем в среднем по популяции, а у пациентов с депрессией риск ожирения выше на 18 %[17].

Механизмы, которые обусловливают эту связь, разнообразны. Здесь можно говорить о биопсихосоциальной модели взаимодействия двух заболеваний. Есть как минимум 24 общих гена с эффектом плейотропии (множественного влияния) для депрессии и кардиометаболических заболеваний[18]. Общие гены запускают патофизиологические каскады – цепочки изменений, приводящих как к депрессии, так и к ожирению. Таких цепочек найдено несколько. Одна из них связана с гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осью.

Ожирение и депрессия сочетаются очень часто. У пациентов с ожирением риск возникновения депрессии на 37 % выше, чем в среднем по популяции, а у пациентов с депрессией риск ожирения выше на 18 %.