Правила ведения боя. #победитьрак

Разумеется, у многих людей, впервые слышащих слово «иммунотерапия», может возникнуть некое дежавю: слово это мы в повседневной жизни слышим уже давно, почему вдруг врачи начинают говорить о нем как о чем-то изобретенном буквально вчера. Дело в том, что с иммунотерапией у людей часто ассоциируется огромное количество неэффективных недорогих «лекарств от всех болезней», которые везде и всюду рекламируются и позиционируются лекарством буквально от всего – от простуды и рака до геморроя. Но это на самом деле не иммунотерапия, а что это, никто не знает. Никаких исследований толком не было, результаты не доказаны, не опубликованы. Но это звучит красиво и стоит недорого.

Нобелевскую премию Эллисону и Хондзё дали за «открытие терапии рака путем ингибирования отрицательной иммунной регуляции». Но эта формулировка сложная. Поэтому в популярной прессе часто, но неточно говорится, что премия – за открытие «иммунотерапии рака».

В действительности понятие противоопухолевой иммунотерапии намного шире, да и возникло оно далеко не вчера. Применение монолокальных антител (это такие белки-антитела, которые производят идентичные иммунные клетки и они являются потомками одной и той же клетки), интерферонов, противораковых вакцин, новейших клеточных технологий – это все иммунотерапия. Некоторые из ее подходов пока на стадии активного развития, другие не оправдали возлагавшихся на них надежд, третьи вполне успешно и уже много лет применяются при онкологических заболеваниях, но имеют ограниченную эффективность.

Массовый интерес к открытиям Эллисона и Хондзё связан с тем, что за последние пять-десять лет в арсенале онкологов именно благодаря этим открытиям появились принципиально новые препараты, так называемые ингибиторы иммунных контрольных точек. Они изменили подходы к лечению нескольких опухолей и дали надежду многим пациентам, которые раньше были бы признаны неизлечимыми: препараты заставляют иммунитет активно уничтожать опухоль. Из этого следует, что в отличие от химиотерапии, лучевой терапии и таргетной терапии иммунная не обладает самостоятельным противоопухолевым эффектом, она заставляет иммунные клетки убивать опухоль. В англоязычной литературе об этой терапии пишут, что она «снимает иммунитет с тормоза».

Для нас как для пациентов суть открытий Эллисона и Хондзё в том, что ученые смогли выявить некоторые механизмы взаимодействия между опухолевыми клетками и клетками иммунной системы, а также понять, как лекарства могут повлиять на эти механизмы, чтобы усилить иммунную атаку на опухоль. В отличие от всех предшествующих лекарств новые иммунопрепараты не убивают клетки опухоли сами, а создают условия, при которых это сделает иммунная система организма. Как сказал сам Эллисон, речь идет о «воздействии на иммунную систему, а не на опухоль».

Онколог Михаил Ласков объясняет: «В норме иммунная клетка (T-клетка), распознав опухолевую, пытается ее съесть или просто убить, а та сопротивляется: с помощью специальных молекул связывается с иммунной и уговаривает ее остановиться. Состоявшийся рак – это подобного рода переговоры, которые закончились в пользу опухолевой клетки. Так вот, иммунная терапия вмешивается в эти переговоры. И либо блокирует иммунный тормоз, либо те белки (они называются PD-L1), которые позволяют уклоняться от действия иммунитета». Иногда, поясняет Ласков, снятие с тормоза приводит к тому, что иммунитет как будто бы «сходит с ума» и начинает атаковать свои собственные клетки – это немного похоже на аутоиммунную болезнь. Побочный эффект иммунотерапии: усталость, кашель, тошнота, сыпь, зуд, потеря аппетита, а бывает, что и диарея, и воспаление кишечника – довольно серьезная проблема для онкологов. И часто схему лечения приходится корректировать.

Но есть еще как минимум две проблемы, с которыми приходится сталкиваться докторам: во-первых, невероятная популярность самого словосочетания «иммунная терапия» и желание всех пациентов со всеми онкологическими заболеваниями получить именно этот вид лечения. На самом деле ожидаемая успешность применения иммунотерапии зависит от того, есть ли в опухоли определенные маркеры, чувствительные именно к этому лечению. Такие маркеры могут быть в каком угодно раке. Однако сегодня достоверно известно о том, что лучшие результаты применения метода – при лечении меланомы (рак кожи) и рака легких. Онколог Ласков поясняет: «Иммунотерапия – это один из первых методов, который используется в режиме histology agnostic indications. Это значит, что если есть определенные маркеры в опухоли, то ингибиторы контрольных точек (те самые новые препараты) можно назначать вне зависимости от расположения и вида рака. Например, если есть микросателлитная нестабильность, то можно назначать пембролизумаб («Китруду») и для глиобластомы, и для рака желудка, и для чего угодно. Другой вопрос, что она очень редко возникает в этих опухолях».