При осуществлении иммунопрофилактики граждане имеют право на отказ от профилактических прививок . Согласно статье 5 Федерального закона № 157-ФЗ от 17.09.1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», отказ от прививок должен быть подтвержден в письменной форме.
Зав. поликлиникой №_____________________
район, город_____________________________
от_______________________________________Заявление На основании действующих законов РФ («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 г. № 5487-1, ст. 32 и «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998 г. № 57-ФЗ, ст. 5) я отказываюсь от всех профилактических прививок (или для моего (моей) сына (дочери) (Ф.И.О. ребенка), обслуживаемому (обслуживаемой) в поликлинике № _____.
(Дата) (Подпись)