Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

В случае изменения повестки дня из-за слишком расстраивающей пациента темы терапевт может сразу решить этот вопрос, заметив, что тема изменилась, а у пациента перед этим ухудшилось настроение. Например, женщина, считавшая, что мужа не волнуют ее чувства и сексуальные потребности, включила эти пункты в повестку дня. Однако после начала обсуждения терапевтом ее мыслей и чувств по этому поводу она сменила тему на свой график работы. Терапевт заметил, что пациентка изменила первоначальную повестку дня.

Терапевт: Я заметил, что мы начали говорить о ваших потребностях в браке, но потом вы сменили тему на обсуждение своего рабочего графика. О чем вы думали, когда мы обсуждали ваш брак?

Пациентка: Мои потребности не удовлетворяются, так что я сменила тему, потому что она меня слишком расстраивает.

Терапевт: Как вы считаете, что произойдет, если мы займемся этими потребностями на терапии?

Пациентка: Я еще больше расстроюсь.

Терапевт: Это напоминает вам о разговорах с мужем на эту тему?

Пациентка: Я никогда не думала, что он будет считаться с моими потребностями, поэтому не люблю говорить с ним об этом.

Терапевт: Ваши слова звучат так, словно вы предполагаете, что ни одна из ваших потребностей не будет удовлетворена, поэтому вы их не обсуждаете и поэтому они не удовлетворяются. Были ли в вашей жизни другие люди, с которыми все происходило точно так же?

Пациентка: С моей матерью. Ее больше интересовали собственные потребности. Когда я заговаривала о своих чувствах, она называла меня эгоисткой.

Приведенная выше беседа иллюстрирует то, как когнитивный терапевт может напрямую изучить проблемы переноса у пациента. Составление повестки дня является ассертивным действием. Оно выявляет у пациентки схемы валидации и эмоциональной депривации. Пациентка считает, что обсуждение ее потребностей на терапии закончится расстройством, точно так же она может осознать общность этой проблемы на примере мужа и матери (а также на примере своего работодателя и друзей). Ее уход от собственных потребностей побудил ее и терапевта провести несколько экспериментов по выработке ассертивности по отношению к мужу, работодателю и матери. Кроме того, она стала более ассертивной с терапевтом, настаивая на включении ее потребностей в повестку дня последующих сессий.

Третий паттерн отклонения пациента от собственной повестки дня подразумевает «отказ от помощи». Так, пациент составляет повестку дня, а затем сердится на терапевта за ее выполнение. Одна пациентка, постоянно неохотно занимавшаяся повесткой дня, наконец-то с ней согласилась – в данном случае речь шла о поисках работы. Когда терапевт начал это с ней обсуждать, она расстроилась еще сильнее.

Терапевт: Какие вакансии вас бы устроили?

Пациентка: Не знаю.

Терапевт: Чем вы занимались раньше?

Пациентка: Я работала администратором в офисе, а еще занималась телемаркетингом. Не знаю, что и делать. А у вас есть какие-то идеи?

Терапевт: А что вы думаете о том, чтобы продолжить заниматься привычной работой?

Пациентка: Я не хочу ничего делать. Мне все равно. Это того не стоит. Знаете, мои родители всегда на меня давят.

Терапевт: Вы сказали, что не хотите ничего делать. Каковы последствия такого убеждения?

Пациентка: Ничего не улучшится. И даже если улучшится, это все равно ничего не значит. Кстати, а почему мы об этом говорим?

Терапевт: Я думал, вы включили работу в повестку дня.

Пациентка: Это вы хотите о ней поговорить.

Такое общение привело к обсуждению тенденции пациентки просить помощи – у терапевта, у родителей, – а затем критиковать помогавших ей людей. После указания на это она еще больше раскритиковала терапевта.

Терапевт: Мне кажется, что вы сначала просите о помощи, а затем сердитесь, когда вам пытаются помочь. Что вас смущает в получении помощи?

Пациентка: Это означает, что я должна буду принять любую помощь. А она никогда не будет такой, как мне надо. Вы так говорите, чтобы решить вопрос.

Такое общение привело к обсуждению перфекционизма пациентки практически во всех сферах жизни и ее убеждения в обязанности быть идеальной, что противоречило ее убежденности в своей неспособности достигать целей. А значит, любая необходимость следовать повестке дня, в том числе собственной, приводила к увеличению тревоги и гнева, поскольку запускала ощущение депривации и инвалидации, а также осознание того, что у нее не будет «особого» положения, в котором, по ее мнению, она нуждается (и заслуживает). Таким образом, ее цель состояла в устранении любых повесток дня, включая собственную.

Совместная работа