Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Предъявление пациенту таких правил является деликатной, нелегкой задачей. Первый вопрос, на который следует ответить терапевту: «Не отыгрываю ли я свой гнев? Не пытаюсь ли я наказать пациента?» В приведенном выше примере терапевт признался себе в своем гневе, но понял, что подобные рекомендации необходимы, чтобы пациент был проинформирован о модели общепринятого поведения на приеме. Они помогут и пациенту, и терапевту. Ассертивность или установление правил терапевтом должны соответствовать поведению пациента. Многие пациенты начинают злиться, ставя под сомнение квалификацию, отзывчивость и методику терапевта. Однако оскорбительное и деструктивное поведение пациента требует соответствующей настойчивой реакции терапевта, включающей подробное описание запрещенного и принятого поведения, признание расстроенного состояния пациента и важности его чувств для терапии, а также прямое заявление о наличии собственных прав. Мне удобно говорить пациентам что-то вроде этого: «Я понимаю, что у вас есть потребность и право говорить о своих чувствах, но хочу сказать вам, что и у меня есть право на то, чтобы ко мне относились с уважением». Иногда пациенты заявляют: «Вы мой терапевт! Я плачу вам, чтобы вы это выслушивали!» Мой ответ таков: «Вы платите мне за мои профессиональные услуги, а не за свои оскорбления. Чтобы лечение было успешным, есть кое-что, что я хочу от вас. Я постараюсь дать вам наилучшее лечение, но вам стоит подумать о том, как сделать так, чтобы я захотел провести с вами такое лечение». Я часто спрашиваю пациентов: «Если бы вы были мной и у вас был пациент, который бы говорил или делал такие вещи, как бы вы поступили?» Следующий вопрос, который следует задать пациенту: «Кажется, у нас дилемма. Вы обращаетесь ко мне за помощью, а я хочу вам помочь. Но как такое ваше поведение поможет вам получить желаемое? Каким образом я захочу помочь вам, если вы меня оскорбляете? Соотносится ли такое поведение с вашими долгосрочными интересами?»

После озвучивания правил я предлагаю пациенту изучить свои негативные и позитивные чувства по поводу услышанного. Негативная реакция включает в себя следующие высказывания: «Вы жесткий. Вам все равно. Вас волнует только собственная персона. Вы как мой отец. Как я могу откровенно говорить о своих чувствах, если мне приходится думать о ваших?» Положительная реакция включает в себя следующее: «Знаю, что я потерял контроль. Я постараюсь себя контролировать». Один пациент с облегчением узнал, что терапевт хотел поговорить о его оскорбительном поведении, а не нападать на него и отказывать ему в лечении. В результате он расплакался на сессии, сказав, что всегда ожидал отвержения близкими людьми за свое дурное поведение. Использованный терапевтом сотруднический, но ассертивный подход помог пациенту сохранить терапевтические отношения.

Соблазняющее поведение по отношению к терапевту

Терапевты – люди, а отношения между пациентом и терапевтом – мощный эмоциональный опыт. У некоторых пациентов может возникнуть эротический перенос на терапевта. Возникшее влечение пациента к терапевту может быть естественным следствием привязанности двух людей друг к другу в сильных эмоциональных отношениях. Однако в большинстве случаев влечение является следствием возросшей зависимости пациента. Возможная активация схем пациента может привести к идеализации терапевта. Например, схема «обо мне позаботятся другие» может привести пациента к идеализации терапевта как человека, который спасет его от проблем. Избирательные знания пациента о терапевте и идеализированное отношение к нему не должны побуждать терапевта льстить своему эго, считая себя неотразимым. Обычно влечение больше говорит о пациенте, чем о терапевте.

В некоторых случаях эротический перенос может отражать попытку пациента соблазнить терапевта, чтобы свергнуть его с пьедестала. В этих случаях пациент может воспринимать терапевта как контролирующую, могущественную фигуру, которую он одновременно боится и желает. Фантазия может состоять в завладении терапевтом в виде любовника, чтобы его сила, таким образом, перешла к пациенту. Например, одна пациентка принимала сексуально соблазнительные позы перед своим терапевтом при обсуждении с ним того, как она становилась жертвой мужчин. Во время таких бесед она рассказывала, как ей нравилось быть стриптизершей, потому что это заставляло ее чувствовать себя сильной и высокомерной по отношению к мужчинам, «хотевшим, но не имевшим возможности получить меня». Как-то она в своей сексуально провокационной одежде наклонилась к терапевту и сказала: «Интересно, почему мужчины разрешают женщинам заниматься с ними оральным сексом? Это делает их такими уязвимыми». Такое провокационное, соблазнительное поведение привело терапевта к следующей интерпретации переноса: «Интересно, почему вы чувствуете потребность контролировать мужчин и заставлять их хотеть вас?»