Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Однако чрезмерное внимание к валидации за счет исключения изменения может завести в терапевтический тупик. Например, некоторые пациенты могут рассматривать функцию терапии в целом как эмоциональную разрядку и валидацию. Исходя из этого терапевтическая сессия должна состоять из изложения пациентом своих жалоб и эмоций и обратной реакции терапевта в виде подтверждения того, насколько ужасна жизнь пациента. Целью терапии становится простое желание «быть понятым». Как я указываю далее в этой главе, такая модель эмоциональной разрядки и валидации может привести к поддержанию «сценария жертвы» на терапии: пациент снова и снова сосредотачивается на том, насколько трудна его жизнь, а терапевт становится слушателем и сторонником такого взгляда. В результате пациент ощущает себя понятым, но беспомощным для изменений.

Зацикленные на валидации пациенты часто убеждены в том, что несогласие с ними терапевта не только лишает валидации, но и является признаком предательства и враждебности. Рассмотрим следующие примеры.

Пациентка, госпитализированная до начала лечения по причине психотической депрессии и получавшая электросудорожную терапию, пришла на когнитивную терапию, где ей помогли справиться с большей частью ежедневной тревоги по поводу потери памяти. Однако, продолжая работать с терапевтом по связанным с ее работой проблемам, она утверждала, что тот не в состоянии понять ее переживаний, поскольку никогда не испытывал психотическую депрессию. Она злилась на него и просила направить ее к «терапевту, который в прошлом поборол собственный психоз». Зацикленность пациентки на валидации была настолько сильна, что, по ее мнению, понять и помочь ей мог только терапевт со схожей патологией.

Пациентка с пограничным расстройством личности, считавшая ситуацию на работе безнадежной, разозлилась, когда терапевт предложил некоторые возможные изменения ее трудовой жизни, например стать более ассертивной со своим руководителем и приобрести новые навыки и умения. Терапевт вызвал следующие автоматические мысли пациентки относительно ее гнева при предложении изменения: «Вы меня не понимаете. Я действительно в ловушке. Если вы этого не понимаете (и не соглашаетесь с этим), то не можете мне помочь. А если вы не можете мне помочь, то никто не сможет мне помочь. Если вы мне не помогаете, то я вас ненавижу, потому что вы собираетесь причинить мне боль».

Патологические стратегии для получения валидации

Требующие и не получающие валидации пациенты могут прибегать к различным стратегиям для получения ее от терапевта. Они включают в себя руминацию, нарастание интенсивности жалоб, обесценивание терапевта, эмоциональное дистанцирование, расщепление переноса и невыполнение домашнего задания.

Первая стратегия заключается в руминации по поводу ужасности своего положения. Повторяя свои жалобы и отказываясь выбрать другие темы для обсуждения, пациент надеется заставить терапевта признать, что все на самом деле очень плохо. Например, один пациент постоянно зацикливался на своих «финансовых проблемах», хотя был состоятельным человеком. Всякий раз, когда терапевт пытался указать пациенту на его финансовую обеспеченность, тот все больше погружался в страх нищеты.

Вторая стратегия состоит в нарастании интенсивности жалоб. Она может принимать форму повышения голоса (вплоть до криков на терапевта) либо доказывания того, что дела обстоят еще хуже, чем заявлялось вначале. Таким образом, пациент становится «инвестором» катастрофизации: «Если я докажу, что все ужасно, то вы поймете, как я себя чувствую».

Третья стратегия – попытка вызвать негативные чувства терапевта, наказав или обесценив его. Например, пациент может заниматься принижением терапевта: «Вы мне не помогаете», «Я напрасно выбрасываю на вас свое время и деньги», «Вы некомпетентны» или «Я не собираюсь возвращаться». Я заметил, что пациент, ощущающий себя некомпетентным, с большей вероятностью будет жаловаться на некомпетентность терапевта, а пациент, боящийся быть отвергнутым терапевтом, склонен первым его бросить.

Четвертая стратегия предполагает эмоциональное дистанцирование. Пациент может стать молчаливым на сессиях или вообще отказываться разговаривать. В отличие от пациентки, напрямую разряжающей свои эмоции, эмоционально дистанцирующаяся пациентка ведет себя так, словно говорит: «Если вы хотите узнать, что я чувствую, вам придется спросить меня». Гробовое молчание пациента или нежелание говорить отражают его убеждение в неспособности терапевта понять его чувства, а значит, «зачем напрягаться?».