Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок

Только рассмотрев проблему со всех сторон, можно понять, как примирить противоречивые точки зрения, и попытаться сделать то, на что поиски козла отпущения не способны: изменить систему. Ведь если вы не знаете, что именно пошло не так, как вы можете что-либо исправить?

После обстрела рейса LN 114 появились новые законы и протоколы, которые должны были уменьшить число неумышленных нападений на гражданские самолеты со стороны военных. 10 мая 1984 г. на чрезвычайной сессии Международной организации гражданской авиации была принята поправка к Чикагской конвенции, улаживающая проблему воздушных вторжений на театры военных действий. Анализ «черного ящика» помог сделать будущие трагедии куда менее вероятными[51] [236].

Он подготовил почву для эволюции.

3

Отвлечемся от недоразумений, которые привели к катастрофе «Боинга-727» на Синае, и сосредоточимся на типах ошибок, губящих самые разные организации. Подобные ошибки постоянно совершаются в бизнесе, в больницах, в госучреждениях. Они – неизбежная часть каждодневного взаимодействия со сложным миром.

Но если профессионалы боятся, что их обвинят в совершении ошибки, с какой стати им ее признавать? Если они уверены, что менеджер палец о палец не ударит, чтобы узнать, что произошло на самом деле, зачем им отчитываться о неудачах? И как система в этом случае может измениться?

Истина в том, что руководство компаний ищет виновных постоянно. И не только потому, что менеджеры инстинктивно склонны винить других людей. Есть и менее очевидная причина: управленцам зачастую кажется, что искать козлов отпущения полезно. И правда, если списать крупный промах на нескольких «паршивых овец», фирма будет лучше выглядеть в глазах общественности. «Это не мы, это они!»

Среди менеджеров также бытует мнение, что наказание влияет на подчиненных благотворно и вообще дисциплинирует. Люди встрепенутся и станут работать лучше. Менеджеры уверены: осуждение неудач и расправа с виновными стимулируют персонал трудиться усерднее.

Возможно, поэтому поиски козлов отпущения столь распространены. Согласно исследованию Гарвардской школы бизнеса, директора считают, что осуждения достойны лишь от 2 до 5 % ошибок, совершаемых в их компаниях. Но когда топ-менеджеров спросили, как часто они осуждают за ошибки, выяснилось, что наказывается «от 70 до 90 %» совершивших промах.

Сегодня это одна из самых насущных проблем в сферах бизнеса и политики [237].

В 2004 г. профессор Гарвардской школы бизнеса Эми Эдмондсон и ее коллеги провели нашумевшее исследование, касавшееся последствий поисков виновных. В основном речь шла об ошибочном введении лекарств в двух американских больницах (сохраняя анонимность этих учреждений, Эдмондсон назвала их Университетской и Мемориальной больницами), но выводы были сделаны куда более общие [238].

Медсестры часто вводят пациентам не те лекарства, что не может не пугать. Эдмондсон приводит пример медсестры, которая заступила на смену в 15:00 и обратила внимание, что из капельницы пациенту реанимации вместо гепарина – антикоагулянта, обычно используемого в послеоперационный период для борьбы с тромбами, – вводится лидокаин, стабилизатор сердечного ритма. Без гепарина пациент мог умереть, но ошибку исправили прежде, чем ему стало хуже.

Увы, как мы видели в первой части книги, медицинские ошибки обычно куда более серьезны. Согласно отчету Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, ошибки при введении лекарств, а это лишь один тип медицинских ошибок, ежегодно наносят вред 1,3 миллиона пациентов. По расчетам Эдмондсон, средний пациент сталкивается с одной или двумя такими ошибками всякий раз, когда лежит в больнице.

В течение полугода Эми Эдмондсон изучала восемь разных отделений Мемориальной и Университетской больниц. Она обнаружила, что в некоторых отделениях царит суровая дисциплина. В одном старшая сестра «надевала безупречный деловой костюм» и проводила воспитательные беседы с другими сестрами «за закрытыми дверями». В другом старшую сестру описывали как «авторитарную».

Поиски виновных в этих отделениях были привычным занятием. Медсестры говорили: «Тут ошибаться нельзя, чьи-то головы полетят», или: «Меня теперь распнут», или: «Кто ошибся, тот и виноват». Старшие сестры были уверены, что держат подчиненных на коротком поводке, что те дисциплинированны и более эффективны. Ошибки наказывались. Старшие сестры считали, что, привлекая сестер к ответственности, они действуют во благо пациентов.

И поначалу могло показаться, что они правы. Наказания вроде бы способствовали росту эффективности. Эдмондсон была изумлена, узнав, что медсестры в этих отделениях почти никогда не докладывают об ошибках. Что замечательно, в отделении с самой суровой дисциплиной (этот вывод сделан на основании опросника и субъективных изысканий, проведенных независимым исследователем) количество ошибок составляло менее 10 % от количества ошибок в другом отделении.