Профессия и гипертония

К недостаткам неинвазивного СМАД относятся: технические погрешности, нарушения сна из-за периодического сжатия плеча раздуваемой манжетой и другие привходящие моменты (Parati G., 2000). В частности, J.P. Degaute с соавт. (1992) показали, что неинвазивное СМАД в его современном виде часто нарушает сон и это искусственно искажает суточный физиологический профиль АД. По сравнению с инвазивным непрерывным СМАД неинвазивный метод даже с относительно частыми дискретными измерениями не отражает абсолютную непрерывность. Отсюда также можно ожидать некоторых искажений. Однако при всем этом A. Villani с соавт. (1992), проводившие параллельные измерения непрерывным инвазивным методом и неинвазивным (с относительно частыми измерениями), не нашли существенных различий в суточном профиле АД [28] .

В обзоре Ю.В. Котовской и Ж.Д. Кобалава (2004) оценка СМАД освещена с сугубо клинических позиций. Методу дана, с одной стороны, высокая оценка; с другой – указывается на недооценку домашнего самоизмерения АД с помощью автоматических электронных приборов с записью получаемых показателей. Эти методы рекомендуются как дополняющие друг друга.

4.3.1. Суточный профиль артериального давления при нормальном суточном образе жизни

Наиболее типичная почасовая кривая уровней АД у здорового человека (с нормальным АД) при нормальном ритме жизни со сном ночью представлена на рис. 4.6. Самые низкие величины АД находятся в пределах 3–5 часов. Затем, еще во сне в предутренние часы, начинается подъем. Подъем оценивается по скорости и величине. В конечном итоге в утренние часы он обычно начинает превышать уровни АД в дневные часы. При этом утренний подъем ограничивается, по одним данным, 9-10 часами, по другим – 12 часами суток. Наиболее принято утренними часами с относительно более высоким АД считать первые 2–4 часа после пробуждения. Самые высокие показатели АД чаще имеют место в вечерние часы. Вместе с тем в деталях для нормы есть и более широкие временные рамки: минимум давления иногда относят к интервалу 0–4 часа, максимум – к 16–20 часам.

Именно степени ночного (во время сна) снижения АД и его последующему подъему уделяется основное внимание. Оптимальным и наиболее часто встречающимся в норме является среднее ночное снижение АД на 10–20(22)% по сравнению со средним дневным (так называемые dippers). Другие имеющиеся варианты представлены в табл. 4.1 и они значимо реже имеют место в норме.

Таблица 4.1 Разделение индивидуумов из общей популяции по группам с различными степенями ночного снижения артериального давления (СНСАД ) [29]

Относительно более резкое повышение АД начинается примерно за час до утреннего пробуждения. Большая относительная величина утреннего подъема имеет место у лиц с большим снижением АД в ночные часы, минимальная – у night-peakers.

При анализе утреннего подъема АД используют такие показатели, как величина подъема (ВУП), скорость (СУП) и индекс утренних часов (ИУЧ).

Параметров и методик расчетов и анализа суточных кривых (показателей), получаемых при СМАД, довольно много (сводные данные см. у И.Е. Чазовой и Л.Г. Ратовой, 2007).

Механизмы суточного ритма АД. СПАД, являясь здесь результирующей категорией, обусловлен, естественно, соответствующей суточной динамикой прессорно-депрессорных механизмов (составляющие этих механизмов являются частью относительно прямого действия, частью же опосредованно действуют через предыдущие). Из всех прессорно-депрессорных факторов в суточной ритмике АД внимание прежде всего обращается на мелатонин и симпато-адреналовую систему

Рис. 4.6. Типичный суточный профиль АД, полученный при суточном мониторировании у «нормотоника» с обычным ритмом жизни (сном ночью)

Как указано выше, мелатонин – депрессорный агент. Максимум его секреции эпифизом приходится на 3 часа ночи, что совпадает с самым низким уровнем АД.

Активность симпатической (симпато-адреналовой) нервной системы – этой значимой прессорной системы – также имеет свой суточный ритм. Несмотря на множество методов определения степени активности этой системы, наиболее распространенным и достаточно адекватным, несмотря на некоторые сомнения на этот счет, является метод определения катехоламинов в плазме крови и/или экскреции их с мочой.

Согласно M.L. Tuck с соавт. (1985), ночью во время сна конкордантно со снижением концентрации в крови норадреналина и ренина, снижается и АД.

Вместе с тем С. Dodt с соавт. (1997) нашли снижение концентрации в крови адреналина и норадреналина в фазе быстрого сна (она оказалась здесь ниже, чем в 1 и 2 фазах сна), которая преобладает перед пробуждением, когда АД начинает повышаться. Но при собственно утреннем пробуждении, когда АД продолжает расти, уровень адреналина значимо повышался. Норадреналин оказывается повышенным при вставании, он в большей мере отвечает за ортостаз (в это время АД продолжает расти).