Профессия и гипертония

Как указано выше, мелатонин – депрессорный агент. Максимум его секреции эпифизом приходится на 3 часа ночи, что совпадает с самым низким уровнем АД.

Активность симпатической (симпато-адреналовой) нервной системы – этой значимой прессорной системы – также имеет свой суточный ритм. Несмотря на множество методов определения степени активности этой системы, наиболее распространенным и достаточно адекватным, несмотря на некоторые сомнения на этот счет, является метод определения катехоламинов в плазме крови и/или экскреции их с мочой.

Согласно M.L. Tuck с соавт. (1985), ночью во время сна конкордантно со снижением концентрации в крови норадреналина и ренина, снижается и АД.

Вместе с тем С. Dodt с соавт. (1997) нашли снижение концентрации в крови адреналина и норадреналина в фазе быстрого сна (она оказалась здесь ниже, чем в 1 и 2 фазах сна), которая преобладает перед пробуждением, когда АД начинает повышаться. Но при собственно утреннем пробуждении, когда АД продолжает расти, уровень адреналина значимо повышался. Норадреналин оказывается повышенным при вставании, он в большей мере отвечает за ортостаз (в это время АД продолжает расти).

G.F. Pieters с соавт. (1995) на основании исследования десяти адреналэктомированных субъектов вообще отрицают зависимость циркадного ритма АД от уровня секреции адреналина.

К. Stolarz с соавт. (2002) в патогенезе ночного (во время сна) снижения АД видят в основном снижение активности симпатической нервной системы и повышение экскреции натрия (мелатонин является натрийуретиком). Точнее: недостаточная СНСАД объясняется недостаточностью снижения тонуса симпатоадреналовой системы и задержкой натрия. В доказательство приводится уплощение СПАД за счет отсутствия должного ночного снижения АД или вообще отсутствия такового при феохромацитоме, гиперальдостеронизме, почечной артериальной гипертонии и даже без нее при почечной недостаточности; а также коррекция СПАД в рассматриваемом случае низкосолевой диетой.

Надо также иметь здесь в виду что симпатическая нервная система, кроме прямого действия на непосредственные механизмы повышения АД – вазоконстрикцию резистивных сосудов с повышением общего периферического сопротивления и повышением сердечного выброса – проявляет опосредованное действие в том же направлении через спазм сосудов почек, активацию ренин – ангиотензин II – альдостероновой системы, продукцию эндотелием прессорных агентов и некоторые другие прессорные составляющие (Шляхто Е.В., Конради А.О., 2003).

Согласно данным, приведенным в монографии И.И. Дедова и В.И. Дедова о биоритмах гормонов (1992), в утренние часы имеет место повышение таких прогипертонически направленных гормонов и веществ, как ренин, альдостерон (акрофаза в 6 часов), анти-диуретический гормон (в период 4–7 часов).

В целом очевидно, что СПАД на определенном патогенетическом этапе определяется балансом ритмов между симпатической и парасимпатической (сон – «царство вагуса») системами, прессорных и депрессорных эндокринно-гуморальных составляющих [30] .

Схематически зависимость СПАД от структур, расположенных в нисходящем порядке, может быть представлена следующим образом (со всеми присущими схемам недостатками): гипоталамус – эпифиз – гипофиз – надпочечники – вегетативная нервная система – барорефлекс – эндотелий – прочие структуры, вырабатывающие гуморальные прессорные и депрессорные агенты. Импульсация может первично исходить и из высших отделов ЦНС, сетчатки глаз, положения тела и др.

Есть ли зависимость СПАД от возраста и пола? В пожилых и старческих возрастах кривые суточного ритма АД уплощаются (Чибисов С. с соавт., 2007). Наибольшее уплощение идет по уровню ДАД. J. Staessen с соавт. (1992) устанавливают это у лиц старше 70 лет [31] . Вместе с тем имеются общие представления, что наиболее выраженное снижение АД в ночное время во время сна имеется у молодых, затем кривые СПАД уплощаются постепенно (что соответствует общебиологическим представлениям об изменениях биоритмов с возрастом: амплитуда нарастает от детства к зрелому возрасту и затем снижается к старшим возрастам).

По нашим данным (Цфасман А.З., 1985), значимое снижение систолического и диастолического АД в ночной период с минифазой в 2–4 часа ночи у людей старших возрастов все же остается.

Иные результаты получены К. Otsuka с соавт. (1990), которые нашли ряд различий кривых СПАД в разных возрастно-половых группах: повышение средней циркадной амплитуды АД, смещение акрофазы систолического и диастолического давления с возрастом нарастали, но только у женщин. Некоторые различия в типе (в величинах отклонения от средних) СПАД между мужчинами и женщинами отмечены G.L Schwartz с соавт. (1995).

В целом в пределах работоспособных возрастов – молодом и среднем – циркадная динамика АД меняется скорее всего незначительно.

Стабильность типа кривой СПАД весьма относительна. По данному вопросу значительный интерес представляет исследование С. Чибисова с соавт. (2007). Суточное мониторирование АД проводилось всем исследуемым непрерывно в течение 7 суток со сном ночью. Отмечена крайняя нестабильность СПАД у одного и того же человека. При этом подчас наблюдался переход не только от одного типа кривой в соседний, но и из одного крайнего типа в противоположный: от over-dipper в night-peaker и наоборот.

Неустойчивость СПАД объясняется (Stolarz К., 2002) в основном колебаниями дневного давления, когда человек ведет активный образ жизни (ночное во время сна АД остается обычно более стабильным).

J. Staessen с соавт. (1992) также пришли к выводу, что однократное СМАД недостаточно для заключения об индивидуальном типе СПАД.

Степень устойчивости и неустойчивости СПАД во многом определяется особенностями индивидуума, бытует даже термин: «лица с неустойчивым СПАД» [32] .

Целый ряд экзогенных факторов может отражаться на динамике уровней АД в течение суток. Среди прессорно направленных воздействий прежде всего следует отметить: волнения, физические нагрузки, табакокурение, прием алкоголя, кофе, нагрузка натрием, перегрузка жидкостью и некоторые др. Внешние события в течение суток могут отразиться в конечном счете и на итоге расчета средних значений АД в ночное время и тем самым на отнесении исследуемого к категории dipper или к иной категории (не говоря об оценке конкретных кратковременных пиков подъема АД на суточной кривой).

В частности, B.C. Волков с соавт. (2009) отмечают увеличение процентов non-dippers и night-peakers среди лиц, употребляющих 16 г и более поваренной соли в сутки. А.С. Leary с соавт. (2000) нашли выраженную зависимость СПАД от физической активности. При физической работе днем, ведущей к повышению АД в период ее выполнения, увеличивается вероятность «искусственного» отнесения человека в группу dippers или даже over-dippers. Физическая нагрузка ночью приводит к обратному результату.

Н.Р. Van Dongen с соавт. (2001) считают, что тип СПАД в большей мере определяется внешнесредовыми и поведенческими факторами, чем эндогенными. При всем этом надо учитывать, что внешние факторы накладываются на генетические особенности.

Внешними воздействиями можно объяснить и то, что К. Otsuka с соавт. (1990) нашли различия в кривых СПАД у жителей Японии в мегаполисе и в провинциях.

Одним из существенных факторов, влияющих на уровень АД во сне, является и сам характер сна. Храп во время сна, ночное апноэ ведут к повышению АД в эти моменты (особенно последнее); более того, могут при выраженном и длительном существовании вызывать хроническую АГ с уплощением кривой СПАД (Morrell M.J. et al., 2000; Grote L. et al., 2001; Калинкин A.Л., 2003).

Н.Э. Звартау с соавт. (2005) установили у лиц с синдромом ночного обструктивного апноэ / гипопноэ нарушение циркадной ритмики АД с отсутствием должного его снижения ночью, повышение АД в ночные и дневные часы и, как бы особо, более высокие величины в ранние утренние часы. При этом большие изменения (более высокие относительные уровни) в ночные часы касались диастолического давления.

Различные изменения в СПАД у лиц с синдромом ночного апноэ / гипопноэ отмечали и многие другие исследователи (Hoffstein V. et al, 1988; Carlson J. et al., 1993; Lavie P. et al., 2000 и др.).

Механизм повышения АД в момент обструктивного ночного апноэ видят прежде всего в повышении тонуса симпатической нервной системы с пиком в конце апноэ. Определенное место отводится гипоксии, «ложной гиперволемии» из-за усиления присасывающей силы отрицательного давления в грудной клетке. Рассматривается также значимость изменения барорефлекса, повышение эндотелина-1 и активности некоторых других прессорных звеньев (Калинкин АЛ., 2003).

Бессонница (причин которой может быть множество), естественно, отражается на СПАД за счет повышения АД в ночное время (Portaluppi F. et al., 1997).

G.A. Mansoor (2002) отмечает более беспокойный сон, судя по актографии, у non-dippers по сравнению с dippers.

Особый вопрос – о влиянии на уровень АД сновидений с учетом их характера. Нами (совместно с М.Л. Выдриным) этот вопрос изучался еще в домониторное – АД время. Больные будились в разные фазы сна и они опрашивались о наличии и характере сновидений. Оказывалось, что даже при страшных сновидениях, если бы все это происходило наяву, что должно было бы вести к стрессу и подъему АД, последнее у большинства значимо не повышалось (хотя в 19 % АД все же повышалось). Объяснений этому может быть несколько. (Подобное исследование надо повторить в настоящее время уже с использованием не только мониторирования ЭЭГ, но и неинвазивного мониторирования АД.)

Трансмеридиональные [33] перемещения, очевидно, должны, исходя даже только из логических построений, на какое-то время менять СПАД. Это подтверждается и фактическими наблюдениями (Чибисов С. с соавт., 2007). Что касается жизни в разных широтах, то у живущих в условиях Крайнего Севера СПАД, по мнению некоторых исследователей (Поляков В.Я., 2006; Саламатина Л.B. с соавт., 2006), в деталях несколько нарушается в неблагоприятную сторону (однако это показано только у лиц с АГ; здесь требовались уточняющие исследования – см. раздел 4.3.5).

В части сезонных колебаний СПАД, согласно обзору О.М. Хромцовой (2009), данные весьма пестрые. У лиц с нормальным давлением те или иные небольшие сезонные колебания СПАД отмечены. При гипертонической болезни изменений СПАД в зависимости от сезона года не выявлялось.