Пропедевтика внутренних болезней

В обычной ЭКГ используются 12 общепринятых отведений (рис. 2.17). Шесть из них записываются с электродов, расположенных на конечностях. Их линии располагаются во фронтальной плоскости и позволяют улавливать отклонения векторов влево, вправо, вверх и вниз. Другие шесть отведений записываются с расположенных на грудной клетке электродов. Их линии находятся в горизонтальной плоскости и улавливают отклонения векторов влево, вправо, вперед и назад.

Рис. 2.17. Двенадцать общепринятых отведений ЭКГ: а – отведения от конечностей (фронтальная плоскость); б – грудные отведения (горизонтальная плоскость). Объяснения в тексте

Необходимым элементом анализа записанной ЭКГ является определение электрической оси сердца. Она отражает направление общего результирующего вектора сердца в момент наибольшей разности потенциалов во фронтальной плоскости. Положение электрической оси сердца характеризуется углом между электрической осью и горизонталью – угол альфа . В клинической практике достаточным является визуальный метод определения угла . Максимальная амплитуда QRS, зарегистрированная в одном из отведений от конечностей, предполагает совпадение суммарного вектора с этим отведением. Угол будет соответствовать углу отклонения данного отведения от горизонтальной линии. Если максимальная амплитуда QRS регистрируется в двух соседних отведениях, то вектор располагается между ними. Если комплекс в одном из отведений низковольтный, то вектор направлен перпендикулярно к линии этого отведения, что помогает более точно определить величину угла .

Электрическая ось сердца при нормальном его расположении находится в пределах от +10° до +70°. У астеников электрическая ось направлена более вертикально, и угол может увеличиваться до +90°. У гиперстеников электрическая ось отклоняется влево, угол уменьшается до 0°. Более значительные отклонения чаще бывают связаны с различными патологическими изменениями, но могут являться и вариантами нормальной ЭКГ. Отклонения электрической оси сердца от ее средних значений отражают повороты сердца вокруг переднезадней оси.

При оценке ЭКГ выделяют также повороты сердца вокруг его продольной оси, проходящей от основания к верхушке. Эти повороты определяются по грудным отведениям. Обычное соотношение зубцов в грудных отведениях следующее: зубец R (небольшой) в отведении V₁, нарастает до максимума в отведении V₄ и несколько уменьшается в отведениях V₅ и V₆; зубец S максимальный в V₂, постепенно уменьшается и исчезает к отведению V₆; зубец q появляется в V₄ и незначительно нарастает к V₆. В отведении V₃ обычно наблюдается равная величина зубцов R и S – так называемая переходная зона.

Поворот вокруг продольной оси правым желудочком вперед смещает переходную зону к левым грудным отведениям – углубляются зубцы S в отведениях V₃, V₄, V₅, V₆. Этот поворот сопровождается более вертикальным расположением электрической оси, что вызывает появление qR_III и S_I. Поворот левым желудочком вперед смещает переходную зону вправо, что вызывает увеличение зубцов R в отведениях V₃, V₂, V₁, исчезновение зубцов S в левых грудных отведениях. Этот поворот сопровождается более горизонтальным расположением электрической оси и регистрацией qR_I и S_III в отведениях от конечностей.

При анализе ЭКГ производится не только визуальное сравнение зубцов в различных отведениях, но и ряд измерений. Определяются амплитуды зубцов (по вертикали) и временные интервалы (по горизонтали). Обязательными являются следующие измерения временных интервалов:

1) зубец P (в норме не превышает 0,10 с);

2) интервал PQ – время от начала деполяризации предсердий до начала деполяризации желудочков (0,13—0 с);

3) комплекс QRS (= 0,10 с);

4) интервал QRST (электрическая систола желудочков) сравнивается с должной его продолжительностью, корригированной относительно частоты сердечного ритма;

5) интервал RR – продолжительность сердечного цикла для точного расчета частоты сердечных сокращений. Она рассчитывается делением 60 с на RR-интервал.

Признаки гипертрофии миокарда

ЭКГ-синдром гипертрофии миокарда связан с увеличением вектора гипертрофированного отдела за счет увеличения массы миокарда в этом отделе и продолжительности возбуждения мышечных волокон. Во время деполяризации результирующий вектор сердца отклоняется в сторону гипертрофированного отдела, амплитуда QRS возрастает, время возбуждения увеличивается.

Изменения реполяризации носят вторичный характер. Они связаны с задержкой процессов деполяризации в гипертрофированном отделе, где дольше сохраняется электроотрицательность. Вектор реполяризации приобретает направление от гипертрофированного отдела. Сегмент ST в отведениях, где регистрируется высокоамплитудный зубец R, смещается ниже изолинии с выпуклостью вверх. Зубец T в этих отведениях инвертирован и асимметричен (рис. 2.18).