Пропедевтика внутренних болезней

При выяснении жалоб никогда не следует спрашивать пациента, что у него болит. Хотя боль действительно является одной из наиболее частых жалоб и чаще других ощущений побуждает больного обратиться к врачу, во многих случаях она может вовсе отсутствовать. Поэтому наиболее правильно ставить вопрос: «На что вы жалуетесь?». Необходимо дать возможность пациенту свободно высказаться, и только затем с помощью дополнительных вопросов уточнить его жалобы. Характер процесса выявления жалоб должен достаточно быстро приобрести рамки откровенной, естественной беседы больного с врачом, в чем состоит искусство последнего, обусловленное опытом, самообладанием и терпением. Здесь нельзя довольствоваться только выяснением наличия у пациента того или иного ощущения – следует со всей тщательностью детализировать, уточнить характер этих жалоб. Прежде всего необходимо определить по возможности наиболее точную локализацию боли. Затем следует узнать о ее характере, а также с чем связано, по мнению больного, ее возникновение. Важно установить связь появления и исчезновения болевых ощущений с изменением той или иной физиологической системы, к которой пациент относит боль: с волнением (особенно отрицательного свойства), эмоциональным возбуждением (например, возникновение боли в области сердца или за грудиной на фоне физической работы или эмоций, сопровождающихся повышенными требованиями к сердечной мышце), движением (боль в суставах), приемом пищи (боль в эпигастрии после приема пищи, внизу живота после дефекации). Врач должен выяснить у больного продолжительность болевых ощущений и характер их проявления (приступообразные, постоянные, схваткообразные), интенсивность (сильные, легкопереносимые, нестерпимые – «удар кинжалом»). Необходимо определить характер самой боли (жгучая, колющая, рвущая, ноющая, острая, тупая, сдавливающая), а также ее распространение (иррадиация): например, при боли в сердце – распространение ее в левое плечо и руку при стенокардии, при боли в правом подреберье – в правое плечо и руку, под правую лопатку и т. д. Перечисленные особенности болевого синдрома носят название спектра болей. Кроме того, определенное значение имеют длительность болей и средства для их купирования (нитроглицерин – при стенокардии, сода – при болях под ложечкой и т. д.).

Таким образом уточняют и другие жалобы больного. Каждая из них должна быть всесторонне анамнестически изучена, чтобы характер ее не оставлял никаких неясных или недоуменных вопросов у исследующего. Нередко в ходе дальнейшего расспроса, а затем и физического исследования приходится вновь возвращаться к жалобам пациента, детализировать их в ином ключе, что должно найти отражение в истории болезни, где фиксируются жалобы больного.

1.1.2. Анамнез болезни

Анамнез — это совокупность сведений, сообщаемых больным исследующему его врачу, которые используются для постановки диагноза и определения прогноза заболевания.

Процесс получения врачом анамнестических сведений называется собиранием, или сбором анамнеза. Путем расспроса удается выявить у человека ощущения, исходящие из внутренних органов, которые И. М. Сеченов назвал «темными ощущениями».

Крупнейший кардиолог XX в. Поль Уайт писал: «Врач, который не может собрать хороший анамнез, и пациент, который не может его рассказать, – оба находятся в большой опасности: первый – от назначения, второй – от применения неудачного лечения». Анамнез является своеобразной исповедью больного врачу. Поэтому крайне важно, чтобы пациент испытывал расположение и полное доверие к исследующему. Сбор анамнеза – это во многом искусство, которое неустанно совершенствуется по мере повышения квалификации врача и приобретения им опыта. Только в процессе собирания анамнеза врач имеет возможность оценить интеллект, характерологические особенности больного, особенности его психической сферы. Все это накладывает весомый отпечаток на изложение пациентом его ощущений, анализ которых столь необходим исследующему врачу.

Сбор анамнеза должен производиться по определенному плану. Для правильной постановки необходимых вопросов в должной последовательности требуется врачебный опыт. Однако общие принципы сбора анамнеза могут быть усвоены и начинающими.

Порядок сбора анамнеза

1. История настоящего заболевания (anamnesis morbi) – подробное описание развития заболевания с самого начала, а не только последнего его обострения (не ограничиваясь перечислением дат обращения к врачу и указанием поставленных диагнозов).

2. История жизни больного (anamnesis vitae):

а) биографические данные: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия, военная служба, местонахождение во время войны;