Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций

Оценивают величину (длинник, диаметр) пальпируемого образования, урчание при пальпации, гладкость, бугристость, смещаемость при пальпации, консистенцию и форму. При болезненности, определяемой во время поверхностной пальпации, глубокую пальпацию производят крайне аккуратно. Сигмовидную кишку пальпируют в левой подвздошной области (сигмовидная кишка определяется как цилиндр диаметром 2 см, безболезненная, с гладкой поверхностью, плотной эластической консистенции, не урчит), слепую и червеобразный отросток – в правой подвздошной области (слепая кишка представляет собой цилиндр диаметром 4 см, при пальпации безболезненный, урчащий, имеющий гладкую поверхность, плотную консистенцию, смещаемый) между верхней и средней третью линии, соединяющей правую переднюю верхнюю ость подвздошной кости и пупок.

Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой половине среднего отдела живота, нисходящая, соответственно, – в левой.

Определение плотных, бугристых, несмещаемых образований подозрительно на обнаружение злокачественных опухолей. Поперечная ободочная кишка обычно провисает на 1–2 cм ниже уровня пупка, где и пальпируется (на 3 см ниже пальпируемой большой кривизны желудка). Она представляет собой цилиндр диаметром 4 см, гладкой поверхности, неурчащий, плотноэластической консистенции. При пальпации поперечно-ободочная кишка подвижна. Нередко пальпация ободочной кишки затруднена в результате избыточного развития подкожно-жирового слоя или асцита.

3. Осмотр, пальпация и аускультация кишечника. Патологические симптомы, диагностическое значение

Живот у больных может быть увеличен за счет скопления жидкости при асците или избыточном развитии подкожно-жировой клетчатки, метеоризме (скоплении газов). Плоский, напряженный или даже втянутый живот свидетельствует о разлитом перитоните. Ассиметрия живота возникает при кишечной непроходимости, причем выше места непроходимости петли кишечника расширены за счет скопления в них газов, а ниже находятся в спавшем состоянии. Ассиметрию могут вызывать гепатомегалия или спленомегалия, наличие запущенных крупных опухолей органов брюшной полости.

Осмотр больных с заболеваниями кишечника позволяет выявить снижение массы тела, связанное с наличием синдрома недостаточного всасывания (мальабсорбции). Он может быть наследственным или приобретенным.

Приобретенный синдром сопровождает состояние дисбактериоза (нарушение баланса между патологической и сапрофитной микрофлорой кишечника) или хронические воспалительные заболевания тонкого кишечника. Синдром проявляется снижением массы тела, трофическими расстройствами в результате недостатка витаминов (сухостью кожи, ломкостью, тусклостью ногтей и волос), признаками остеопороза, нарушением зрения. Очень часто возникает гастроэнтерогенная железодефицитная анемия. Характерны учащение стула, склонность к жидкому стулу, стеаторея (повышенное содержание жира в кале), креаторея (повышенное содержание непереваренных волокон). При осмотре определяют наличие грыж, стрий, рубцов на передней брюшной стенке. Стрии развиваются при быстром значительном увеличении веса, болезни, или синдроме, Иценко-Кушинга и представляют собой фиолетовые полосы растяжения кожи. Рубцы дают информацию о травмах или оперативных вмешательствах на органах брюшной полости в анамнезе. Грыжи могут быть послеоперационными, пупочными, белой линии живота.

Пальпация. Вначале поверхностная, а затем глубокая методическая по методу Образцова-Стражеско.

Перкуссия над кишечником в основном дает тимпанический звук. Появление притупленного звука говорит о наличии в брюшной полости свободной жидкости (при асците), она обычно скап-ливается в отлогих частях живота. Изменение перкуторного звука на притупленный говорит о наличии патологического очага (кист, опухолей). Положительный симптом волны говорит о наличии асцита. При наложении ладони одной руки на боковую поверхность живота и нанесении ладонью другой с противоположной стороны толчковых движений ощущение волны жидкости говорит о положительной трактовке симптома.

Аускультация. Шумы, возникающие при перистальтических движениях кишечника, хорошо выслушиваются с помощью фонендоскопа. Усиление перистальтики, нередко слышимое на расстоянии, вызывается заболеваниями кишечника (воспалительными заболеваниями, сопровождающимися изменением моторной функции по гиперкинетическому типу или непроходимостью кишечника). Характерно, что на ранней стадии непроходимости выслушивается усиленная перистальтика, а затем она сменяется полным ее отсутствием (симптомом гробовой тишины). Еще одним патологическим шумом является шум трения брюшины, возникающий как реакция брюшины на воспалительные заболевания брюшной полости, сопровождающиеся отложением на ней фибрина.