Провалы государства. Общество, рынки и правила

В то же время в здравоохранении все большее значение придается управлению предоставлением услуг, в частности методами, усиливающими воздействие финансовых стимулов (на врачей), а также предусматривающими использование ценообразования. Самое пристальное внимание уделяется вопросам отчетности и применению экономической риторики (используемой представителями мейнстрима) и дискурса (см., например, Fitzgerald 2004; chapter 8). По мере изменения риторики и дискурса здравоохранения новые метрики, новые показатели приобретают все большее распространение. Как теоретически обосновал и показал на большом количестве примеров из разных сфер жизни Витольд Кула, вновь введенные меры и показатели быстро «встраиваются» в существующие методы и практические приемы (Kula 1986), отчасти подрывая область своего применения (см.: Light 2001a). Как утверждают Джон Дэвис и Роберт Макмастер, реформа здравоохранения, и обосновывающая ее экономическая теория, по всей видимости, поощряют изменения характера медицинской помощи, предоставляемой системой здравоохранения (Davis and McMaster 2004). На образ действий и поведение врача в какой-то степени влияют социальные обязательства, обусловленные членством и принадлежностью к профессиональной группе, принесшей клятву Гиппократа. Пристальное внимание к измеримости и эффективности «разъедает», разрушает доверие, которое лежит в основе кооперации в рамках системы здравоохранения, необходимой для оказания (эффективной) медицинской помощи (Hunter 1996). Обстановка высокого доверия замещается обстановкой низкого доверия, когда рычаги контроля оказываются в руках разных людей с различными воззрениями на «должную помощь» (Fitzgerald 2004; chapter 8). Происходит маргинализация профессионального мнения. Вопрос о том, целиком ли это противоречит социальным отношениям, ассоциирующимся со все более частыми обращениями к шагам рыночного типа, таким как измерение результатов деятельности, монетизация стимулов и контрактуализация взаимодействий, является спорным. Тем не менее в некоторых недавних антропологических и этнографических научных трудах высказывается предположение о том, что изменения в механизмах управления предоставлением медицинской помощи приводят к изменению ее сущности, ее природы (см., например: Fitzgerald 2004; van der Geest and Finkler 2004). Отсюда ориентация на рынок поощряет менеджеров службы здравоохранения к принятию более абстрактной и обезличенной точки зрения на процесс оказания помощи, близкой к декартовскому подходу (Davis and McMaster 2007)[10]. Это контрастирует с более личностным фокусом части, хотя и не всех, клинических услуг, что может привести к конфликту и дезориентации агента (Fitzgerald 2004), а также к более узкой и редукционистской точке зрения на медицинскую помощь.

Концептуализация рынков как отдельных сфер, на которой основывались реформы, носила чрезмерно ограничительный характер, не соответствовавший концептуализации потенциального влияния рынков на общество, благосостояние и благополучие. Благодаря научным достижениям, в первую очередь К. Поланьи, М. Грановеттера и Дж. Ходжсона, стала возможной иная, более реалистичная, концептуализация соотношения рынка и общества. Этот подход расширяет представление о благосостоянии за пределы монетизированных параметров экономической ортодоксии и проникает в политические дебаты, благодаря признанию того, что функционалистская интерпретация рынка основывается на специфическом подходе к его связи с обществом.

2.3. Заключение: рынки, общество и благосостояние

В этой главе мы представили различные точки зрения на соотношение рынка и общества: рынок как отдельная сфера, рынок как вложенная область и «примесный» рынок. Как представляется, использование этих характеристик предполагает возможность проведения границ между различными областями. Но здесь возможны проблемы. Рассматривая в этой главе растущую роль рынка, как и в случае с реформой систем здравоохранения во многих развитых странах, мы говорим не об увеличивающемся в количественном смысле рынке, а о качественном расширении рыночной сферы, которая проникает в другие, смежные с ней области.

В процессе изменений, направленных на расширение роли рынка, на первый план выходит одна из рассматривавшихся нами точек зрения – экономика как отдельная от общества сфера. Она превращается в движущую силу институциональных изменений. Применительно к здравоохранению мы утверждали, что введение любых новых показателей такого рода отнюдь не привносит предполагаемый контекст чистого рынка. Эти новые показатели с необходимостью должны вновь встраиваться в общество, поскольку к системе в целом добавляются «примеси» – (вновь) возникающие «другие» неэкономические мотивы. Внедрение в «гибридный» контекст элементов чистого рынка совсем не обязательно приводит к росту благосостояния, не говоря уже о благополучии.