Психиатрическая пропедевтика. Практическое руководство

Как недостатки есть продолжение наших достоинств, так и психопатология (ее содержательная сторона) есть продолжение нашего мировоззрения.

История психиатрии и сегодняшнее положение в ней позволяют выделить как минимум две проблемы клинической психиатрии:

1) психиатрия на протяжении всей своей истории отказывалась от индивидуально-психологического в пользу всеобщего, что особенно ярко прослеживается на примере психотических расстройств;

2) признавая определенную роль социального фактора в развитии психотических нарушений, психиатрия, в большей степени отечественная, до сих пор не создала учения о социобиологической причинности психических заболеваний и продолжает основываться лишь на биологических основаниях.

Вот лишь несколько отнюдь не риторических вопросов в связи с выдвинутыми тезисами и попытка осмыслить проблему: по какой причине ортодоксальной психиатрией продолжает отвергаться принцип сочетаемости психических заболеваний психотического круга и непсихотического (к примеру, шизофрении и невротических расстройств)? Почему «патогномоничные критерии» (например, динамика симптоматики в рамках параноидной шизофрении) не обязательно представлены в клинической картине? Что способствует тому, что у одного больного заболевание проявляется одними симптомами, а у другого то же заболевание протекает с иными расстройствами (например, бред Котара или парафрения при шизофрении)?

Попытаемся наметить ответы на эти каверзные вопросы.

Когда любая психическая реакция человека, страдающего шизофренией, например, депрессия, вызванная смертью близкого человека, расценивается специалистом как рецидив основного заболевания, возникает убеждение, что пациенту в угоду клинической схеме отказывается в индивидуально-психологической специфичности. Наука, руководствуясь биологическим детерминизмом, как следствие ограничивает терапевтическую деятельность. Ведь биологическая причина требует биологического лечения. Использование психотерапевтической (то есть в некотором смысле социальной) коррекции и реабилитации при психотических расстройствах на практике игнорируется в силу терапевтической ригидности и зашоренности терапевта. Результат – снижение эффективности лечения.

Отечественная клиническая психиатрия по праву гордится достижениями в понимании нозологической специфичности динамики психотических расстройств, в частности при шизофрении. Классический пример – типичная для параноидной шизофрении трансформация клиники по следующей схеме: паранойяльный – параноидный – парафренный этапы. Однако известно, что возможна и достаточно часта стабилизация симптоматики на одном из перечисленных этапов. Подразумевается, что ответственен за подобную динамику, а значит, и за ее отсутствие биологический фактор, вызвавший заболевание. Но этот факт противоречит основополагающему крепелиновскому нозологическому принципу, исповедуемому отечественной школой. Следовательно, можно предположить два варианта трактовки клинической реальности: либо психопатологические феномены, имеющие различную динамику, относятся к разным нозологическим формам (что, кстати, предполагается сделать в отношении «вялотекущей шизофрении», шизотипического расстройства); либо социальные и индивидуально-психологические факторы ответственны за динамику психических расстройств не меньше, чем биологические. И первый, и второй варианты ответов имеют право на существование. Остановимся на втором, поскольку идея «шизофренического спектра заболеваний» достаточно известна.

Интерес представляет анализ влияния этнокультуральных стереотипов мышления на психопатологическую динамику. Психологом В. И. Лебедевым была описана возможность становления синдрома психического автоматизма в экспериментальных условиях изоляции человека, сходного с формированием синдрома Кандинского – Клерамбо при шизофрении. Как объяснить подобный факт? Видимо, размышления человека в особых условиях (в состоянии тревоги, страха или паники, связанном с биологическим фактором, обусловленным угрозой или гнетущей неопределенностью, – не в этом суть) следуют в русле традиционалистской этнокультурной логики и приводят к убеждению правоты своих прежних представлений о жизни и людях и «параличу их воли». Это происходит по аналогии с известным фактом трансформации «свободно плавающей тревоги» Дж. Вольпе. Последняя всегда стремится найти опору, интеллектуальную интерпретацию и обязательно находит ее вовне.