Психиатрическая пропедевтика. Практическое руководство

В целях преодоления естественных трудностей, стоящих на пути диагностического процесса, разработан набор принципов-альтернатив. В его основании заложен постулат феноменологического подхода в психиатрии: каждое целостное индивидуальное психическое переживание человека (феномен) должно рассматриваться как многозначное, позволяющее понимать и объяснять его как в категориях психопатологических, так и психологических. Практически не существует психических переживаний человека, которые могут быть однозначно и априорно причислены к рангу симптомов, так же как и признанными абсолютно адекватными.

Можно выделить несколько подобных принципов-альтернатив: болезнь – личность, нозос – патос, реакция – состояние – развитие, психотическое – непсихотическое, экзогенное – эндогенное – психогенное, дефект – выздоровление – хронификация, адаптация – дезадаптация, негативное – позитивное, компенсация – декомпенсация, фаза – приступ – эпизод, ремиссия— рецидив – интермиссия, тотальность – парциальность, типичность – атипичность, патогенное – патопластическое, симуляция – диссимуляция – агравация.

Перечисленные принципы-альтернативы способствуют обоснованию многомерного подхода к оценке психического состояния человека взамен примитивной одномерной оценки в координатах больной – здоровый (нормальный – ненормальный). К примеру, пациент, перенесший приступ шизофрении, в одномерной системе координат должен быть признан либо больным, либо здоровым. Но на практике сам вопрос не может быть поставлен столь однозначно. В многомерной системе координат оценка состояния пациента, перенесшего шизофренический приступ, будет складываться из иных категорий. Состояние «отсутствия активных симптомов шизофрении» может быть обозначено как одна из альтернативных характеристик «дефект— выздоровление – хронификация», «ремиссия – рецидив – интермиссия», «адаптация – дезадаптация», «компенсация – декомпенсация» и «позитивное – негативное».

Можно ли назвать дефект здоровьем, или его вернее отнести к болезненным проявлениям? Для диагноста так вопрос не формулируется, поскольку он не может иметь однозначного ответа. Дефект и есть дефект. Так же как и, впрочем, иные вышеперечисленные параметры, например, негативная симптоматика.

Далее будут приведены наиболее известные диагностические принципы-альтернативы и проанализированы клинические параметры, позволяющие производить выбор одного из альтернативных критериев оценки психической деятельности.

Болезнь – личность

Принцип «болезнь – личность» является основополагающим в диагностическом феноменологически ориентированном процессе. Он предопределяет подход к любому психологическому феномену с двух альтернативных сторон: либо наблюдаемый феномен является психопатологическим симптомом (признаком психической болезни), либо он является признаком личностных особенностей, например, мировоззрения человека, традиционного для его этноса, культурной или религиозной группы стереотипом поведения.

Особенно ярко альтернатива «болезнь – личность» может быть продемонстрирована на примере такого феномена, как убежденность в чем-либо, которую можно представить в виде альтернативы «бред – мировоззрение», «бред – суеверие». Как известно, бред – это ложное умозаключение, не поддающееся коррекции и возникающее на болезненной основе. Однако столь распространенное определение бреда наталкивается на серьезные сложности при проведении дифференциации между бредом и иными идеями, суждениями, умозаключениями, не поддающимися коррекции. Например, религиозная идея в представлении атеиста может быть признана ложной и не поддающейся коррекции, т. е. атеисту не разубедить верующего. Следует ли из этого факта, что вера – это бред? Критерий болезненной основы в данном случае ничего не дает для дифференциации, поскольку непонятно, как определить болезненную основу, если еще не произведен диагностический поиск, не выяснено, имеются ли симптомы болезни. С другой стороны, близкой по значению к вышеприведенному определению следует признать дефиницию мировоззрения. Мировоззрение – система принципов, взглядов, ценностей, идеалов и убеждений, определяющих направление деятельности и отношение к деятельности отдельного человека, социальной группы или общества в целом. Где же граница между религиозным убеждением как мировоззренческой системой и бредовыми идеями?