Психиатрия

6) А. В. Снежневский разграничивает симптомы согласно схеме рефлекторной дуги. Различаются три группы симптомов: рецепторные, интрапсихические и эффекторные. Рецепторные симптомы представлены нарушениями рецепции и перцепции, то есть расстройствами ощущения и восприятия. Интрапсихические симптомы возникают в связи с нарушениями центральной части рефлекторной дуги. Эти симптомы представлены расстройствами памяти, мышления, аффектов, сознания. Эффекторные симптомы обусловлены поражением исходящей части рефлекторной дуги, они представлены симптомами патологии волевой активности.

7) Можно, пожалуй, отметить тот факт, что некоторые симптомы как бы тяготеют друг к другу и вместе встречаются несколько чаще, чем если бы они сочетались случайным образом. Таковы монокаузальные симптомы, имеющие общую причину развития. Такие симптомы обычно объединяются в четко очерченные психопатологические синдромы. Некоторое сходство с ними обнаруживают коморбидные симптомы, имеющие в механизмах своего развития отдельные общие звенья, отчего такие симптомы несколько чаще, чем случайно, возникают вместе. Например, сенестопатии чаще бывают при депрессии, чем при маниакальных состояниях. Вероятно, что эта частота обусловлена существованием третьего, неизвестного фактора, который в равной степени влияет на развитие как депрессии, так и сенестопатии.

Такие симптомы образуют группы или кластеры симптомов. Кроме того, существуют диссоциативные симптомы, их развитие связывают с процессами дезинтеграции психической деятельности. Например, появление диссоциативной амнезии объясняют временной или стойкой утратой сознательного контроля мнестической функции. Такими симптомами считаются также диссоциативная фуга, диссоциативный ступор, трансы, явления деперсонализации и дереализации, а также некоторые другие симптомы.

8) Наконец, симптомы психического расстройства могут быть представлены в состоянии изменённого сознания, в частности в разных состояниях множественной личности, когда воображаемые личностные качества становятся на некоторое время доминирующими. Вообще говоря, каждый человек меняется в зависимости от настроения, опьянения, под влиянием кого-то извне, по многим другим причинам, сам того часто не замечая. Аналогичные явления часто появляются во время аномальных сновидений, о чём психиатрии пока малоизвестно. Это означает, что симптомы всегда так или иначе связаны друг с другом, что психопатологии не всегда понятно.

В симптоматологии существуют и нерешенные проблемы. В частности, это вопрос о том, каким должен быть объем нарушения, чтобы его считать собственно симптомом. Нередко один и тот же феномен рассматривается и как симптом, и как синдром. Например, эхомнезия по одним данным является симптомом расстройства памяти. Но она же описана и как синдром повторяемости восприятий и сенестопатий (Боголепов, Аристов, 1968). Абулия часто расценивается как симптом обеднения воли, но ее рассматривают и как абулический синдром. Симптом враждебности к семье (Желиховский, 1935) включает не только враждебность пациента к близким людям, он характеризует и безразличие к другим людям. К тому же он отличается необычайно сильной привязанностью к вещам или животным. Не очень ясно также, является аутизм симптомом или это психопатологический синдром. Он описывается и как отдельная болезненная форма – имеется в виду детский аутизм и т. д. Драматизировать подобные противоречия, конечно, не следует, но нельзя и не отметить, что неясность в основных понятиях не является достоинством дисциплины, если она претендует называться наукой.

Другой проблемой является отсутствие клинико-патогенетической систематики симптомов, когда можно, опираясь исключительно на симптомы, определить природу болезни. Это означает, что существующие классификации симптомов во многом лишены эвристической ценности. Многие из симптомов часто вообще не фигурируют в психопатологических синдромах, они не упоминаются и при описании болезненных форм.

Вместо заключения. Симптоматология, вместе с тем, не является каким-то предварительным или приблизительным знанием. Она составлят основу клинической психиатрии, на котором возводят здания гипотез и теорий. Очень многое зависит также от каких-то неприметных на первый взгляд деталей симптоматики. Тут важен опыт, который нечем заменить. Бывает, говорил Ф. М. Достоевский, что человека можно узнать по совершенной мелочи, которую он долго и искусно прячет. Выдающиеся клиницисты часто создают из незначительных, казалось бы, симптомов замечательные образцы диагностики, намного предугадывая будущее пациента. Микеланджело говорил, что шедевр вовсе не мелочь, но состоит он из мелочей.