Психиатрия будущего: от агрессивного догматизма к поиску человеческих смыслов

Биологической психиатрией называется то, что на самом деле биологическим не является. С одной стороны, выделение биологического раздела психиатрии как самостоятельного – это искусственное сведение психофизического единства и антропологической целостности пациента до уровня его биологического (субчеловеческого) функционирования, с другой стороны, предметом психиатрии является не головной мозг, а человек как индивидуальная и неповторимая личность. Поэтому как классическая наука биологическая психиатрия не содержит оснований для своего существования. Она развивается как саморедактирующийся дискурс. В качестве примеров можно привести произвольное введение в обиходе новых диагностических категорий, смену терминов и их определений, уточнение диагностических критериев, принципов шифрования диагнозов, многочисленные авторские глоссарии психопатологических синдромов и т.д.

В последние годы биологическая психиатрия потеряла свою относительную самостоятельность и начала рассматриваться в системе наук, исследующих исключительно головной мозг, нейрональные, а не общебиологические процессы. Классификация нейронаук – наук, изучающих нейронные процессы, показана на рис. 2.

Может ли психиатрия быть нейронаукой? Теоретически может, но только в случае доказанности нейрональных маркеров психических расстройств.

Здесь, прежде всего, может быть выделен психофармакологический аспект нейропсихиатрии. Однако теоретически достаточно обоснованного понимания механизмов действия широко применяемых в клинике психотропных соединений нет. Многочисленные гипотезы далеки как от окончательной доказанности, так и от патогенетических находок в области биологии психозов. Очевидно, что все успехи фармакотерапии психических заболеваний нельзя считать прямым следствием поисков биологического субстрата болезней. Они больше связаны с достижениями фундаментальной фармакологии.

С другой стороны, настораживает стремление к идентификации и совмещению принципов эффективности лекарственных веществ в психиатрии и соматической медицине. Так, Д.А. Сычев (2019), рассуждая о клинико-фармакологических технологиях персонализированной медицины, считает возможным использование «омиксных» биомаркеров для оценки эффективности медикаментозной терапии как пациентов с заболеваниями внутренних органов, так и пациентов с психическими расстройствами. Такой унифицированный подход к пониманию совершенно различных эвристических терапевтических мишеней в психиатрии и соматической медицине, на наш взгляд, является очередным креном в сторону биологической редукции психических расстройств.

Максимум, чего может добиться нейропсихиатрия как биологическая наука – найти нейрональные корреляты психических/психопатологических феноменов, найти возможность сопоставить события в мире и ментальные события. Но и тогда психический опыт не будет доступен объективному анализу, так как разрыв между объективным и субъективным останется, и психиатрия будет работать с диагнозами (диагнозами, а не болезнями), которые не являются достаточными основаниями для назначения лечения.

Несмотря на то, что нейронауки открывают новые возможности для биологической психиатрии, ее слабость, прежде всего, связана с концептуальными особенностями работы врача-психиатра. В частности, если врач-психиатр связывает психическое расстройство с патологией головного мозга, то в структуре клинических проявлений и диагностических признаков должны преобладать неврологические нарушения как непосредственно отражающие особенности мозговой дисфункции. Однако психические расстройства описываются исключительно в психопатологических терминах. С другой стороны, представление о мозговых дисфункциях как об основе психических расстройств является основанием, как и при неврологических расстройствах, для использования инструментальных методов визуализации функционального состояния головного мозга. Ожидаемыми в этих случаях могут быть методы электроэнцефалографии, вызванных потенциалов мозга, компьютерная томография, метод транскраниальной магнитной стимуляции, реоэнцефалография, эхоэнцефалография, гаммаэнцефалография, магниторезонансная томография, позитронная эмиссионная томография. Однако результаты этих исследований, информативные при неврологических заболеваниях, оказываются бесполезными при диагностике и лечении психических, субъективно-личностных расстройств, коррекции психопатологического опыта человека.