Психиатрия как клинико-философский проект

Таким образом, наука, в том числе медицинская – это особый рациональный способ познания мира, основанный на эмпирической проверке и математическом доказательстве. К психиатрии в целом и к различным ее моделям ни один из этих критериев не применим. Присвоив себе статус позитивистски ориентированной дисциплины, психиатрия тем самым отгородилась от философии на том основании, что наука не имеет с философией ничего общего, что она сама по себе не может служить ни подтверждению, ни опровержению научных идей и открытий. Однако не вызывает сомнений, что философия оказывает влияние на любую живую науку, тем более на науку, объектом которой является человек. Такая наука без философии бесплодна и неистинна: в лучшем случае она может быть более или менее правильно сконструирована. Для психиатрии отказ от философии означает отказ от пространства, внутри которого существует и развивается всякое знание, и абсолютизацию методов собственной науки. Это катастрофично для психиатрии, так как способствует утрате связи с жизнью отдельного человека и его отношений с миром – той связи, которая находит свое выражение в философии.

Тем не менее, психиатрия традиционно считается научной дисциплиной, а работающие в этой сфере специалисты – профессионалами своего дела. Возникает вопрос, а на основании каких признаков должен определяться профессионализм врача-психиатра, его компетентность, его клинический опыт, как единственный критерий развитости клинического мышления специалиста?

В соматической медицине грамотный врач – это специалист, обладающий клиническим опытом, который складывается из клинического мышления, теоретических знаний, практических навыков и в наименьшей степени – интуиции. В последние годы к этим критериям добавляются возможности доказательной медицины. В психиатрии понятие «клинический опыт» может использоваться, главным образом, применительно к ее официальной, медико-биологической модели. Но и в рамках этой модели клинический опыт врача-психиатра ограничивается способностью использовать диагностические (на самом деле – статистические) критерии психических расстройств и специальные, как правило, стигматизационно-дискриминационные практики. При этом если МКБ-10 – это конвенциональная атеоретическая классификация психических расстройств, следовательно, их диагностика, это постановка диагноза на договорных началах.

С другой стороны, нельзя формировать клиническое мастерство на основе догматических позитивистских представлений классической психиатрии, ибо догматизм и возможность (способность) приобретать новый опыт – понятия несовместимые. Полноценный клинический опыт в принципе не может формироваться в условиях навязанных стандартов, конвенциональных диагностических критериев, критериев включения исключения, затрудняющих понимание индивидуальных переживаний больного. Так, в классической психиатрии принято считать, что психические расстройства связаны с нарушением деятельности головного мозга. Не пытаясь оспаривать это положение, отметим, что психиатры изучают не деятельность головного мозга с использованием различных нейровизуализационных методов, а психические явления с использованием совершенно иной методологии. Психиатрический диагноз формулируется не по данным ЭЭГ или КТ, а по результатам исследования психического состояния пациента. А клиническое состояние – это состояние внутреннего мира. В отличие от мозга как объективной реальности, психика – это субъективная реальность, субъективное пространство человека. Эти две реальности радикально несовместимы и предполагают различные методы их познания. Невозможно исследовать мозговые процессы с помощью клинико-психопатологического метода, так же как невозможно психические явления изучать с помощью инструментальных методов исследования головного мозга.

Важнейшим атрибутом теории и практики медицины является понятие «болезнь». Использование этого термина подразумевает существование понятной этиологии, которая запускает формирование симптомов на основании общих патогенетических механизмов. Термин «психическое расстройство» обозначает синдромальную совокупность симптомов, эмпирически сосуществующих друг с другом по зачастую неизвестным причинам. Однако за редким исключением, все эти совокупности симптомов, встречающиеся при психических расстройствах, не имеют доказанных общих патогенетических механизмов (Kendler K.S., 2011, 2013). Это делает невозможным применение одной из наиболее важных интерпретативных схем в медицине – поиск общих причин, приводящих к проявлению симптомов (Borsboom D., 2013; Hyland M.E., 2011).