Психиатрия. Руководство для врачей

При рассмотрении динамики аффективной психопатии возникает вопрос о соотношении подобных случаев с циклотимией как эндогенным заболеванием. Ряд исследований катамнестического характера свидетельствуют в пользу самостоятельности психопатий аффективного типа (К. Леонгард, 1968, и др.). В зависимости от преобладающего аффекта в этой группе выделяют гипотимиков и гипертимиков. Гипотимики — прирожденные пессимисты, они не понимают, как люди могут веселиться и радоваться чему-либо, даже какая-либо удача не вселяет в них надежду. Они говорят о себе: «Я не умею радоваться, мне всегда тяжело». Поэтому они замечают лишь темные и неприглядные стороны жизни, большую часть времени они пребывают в мрачном расположении духа, но могут это маскировать, скрывают уныние показным весельем. На всякое несчастье реагируют тяжелее других, при неудачах винят себя. В спокойной, привычной обстановке — это тихие, грустные, мягкие и доброжелательные люди. Гипертимики, в отличие от гипотимиков, неукротимые оптимисты, им свойственно хорошее бодрое самочувствие, приподнятое настроение, стремление к деятельности. В школьные годы у них обнаруживаются чрезмерная подвижность, повышенная отвлекаемость, суетливость, многословие. Затем двигательное возбуждение исчезает, преобладающим свойством становится стремление к лидерству, удовольствиям, что создает повод для конфликтов. Во взрослой жизни они так и остаются оптимистически заряженными, подвижными, довольными собой, умеющими пользоваться всеми дарами жизни, часто становятся деловыми людьми, преуспевающими во всех начинаниях. Несмотря на повышенную возбудимость, вследствие которой обнаруживают вспыльчивость, у них достаточно ресурсов для того, чтобы самим успокаиваться. Н. Петрилович выделяет экспансивных гипертимиков — эгоистичных, властных, но неглубоких по натуре. Они склонны к сильным, но кратковременным аффектам, почти всегда нетерпеливы и чрезмерно решительны. Их деятельность чаще всего характеризуется односторонней направленностью.

ДИНАМИКА ПСИХОПАТИЙ

По П. Б. Ганнушкину, психопатию необходимо изучать не только в статике, выделяя наиболее типичные варианты, но и в динамике. В связи с этим важно отметить, что расстройства личности нельзя отнести к болезненным процессам, так как они не имеют прогредиентного течения (в противоположность, например, шизофрении), но динамика при психопатиях очевидна. Изменения в состоянии (периоды декомпенсации), которые расцениваются как фаза (приступы), могут возникать у психопатических личностей без причин, спонтанно (аутохтонно), с возвращением по их завершении к состоянию, предшествующему началу приступа, или зависеть от различных внешних влияний. Например, В. М. Бехтерев (1886) отмечал связь декомпенсаций не только с психогенными воздействиями, но и с такими явлениями, как менструальный цикл у женщин, беременность, соматические заболевания и даже изменения погоды. Все эти факторы играют роль провоцирующих механизмов и не влияют существенно на клиническую картину фазы и ее длительность.

Фазы не всегда можно рассматривать в рамках временного обострения конституциональных свойств (депрессивные фазы у гипотимиков, маниакальные у гипертимиков). Действительно, практика свидетельствует, что депрессивные фазы могут развиваться не только у циклоидов, но и у шизоидов, истериков, тревожно-мнительных астеников. Как считал П. Б. Ганнушкин, возникновение более стойких фаз свидетельствует о более глубоких по сравнению с психогенной декомпенсацией нарушениях психической деятельности, для их появления помимо конституционного предрасположения требуется «некоторый добавок», напоминающий проявления соответствующих прогредиентных заболеваний. Например, при психопатии шизоидно-ананкастного круга [идеообсессивная психопатия, по С. А. Суханову, (1905), ананкастная психопатия, по К. Шнайдеру (1928)] формируются аутохтонные обсессивные фазы, не имеющие прямой связи с аффективными расстройствами.

Патологические реакции (декомпенсации) являются результатом неприятных жизненных событий, стрессов, длительного перенапряжения, неотреагированных ожиданий. С учетом того, что для каждого типа есть свой набор индивидуально значимых «ранящих» событий, для психопатов другого типа, другой мозаики эти же события могут оказаться не столь значимыми. Например, психастеники с трудом переживают ситуации выбора, астеники и циклоиды, а также истерики — одиночество, изоляцию; эксплозивные и гипертимные — ситуации, которые требуют аккуратности, точности, педантизма; паранойяльные не терпят возражений, остро реагируют на непризнание их заслуг. Сами по себе реакции могут быть направлены внутрь себя (это приводит к внутреннему конфликту, неврозу) или вовне (агрессия, сверхценные мысли преследования, кверулянтство).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ