Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

7.4.1. Психические расстройства при экстрацеребральных ранениях

К психическим расстройствам при экстрацеребральных ранениях относится группа соматогенных психических нарушений, развивающихся на различных этапах течения раневого процесса. Психические расстройства наблюдаются у большинства раненых, и они существенно сказываются на состоянии пораженных в целом. Чем тяжелее ранение, тем чаще встречаются и тем выраженнее психические нарушения. С наибольшим постоянством психические расстройства возникают при ранении в живот и при множественных ранениях, реже – при ранениях в конечности, причем при поражении нижних конечностей они встречаются чаще, чем при ранениях в верхние конечности.

Еще до получения ранения у военнослужащих могут быть астенические проявления как следствие участия в боевых действиях. В этом же периоде могут отмечаться психические расстройства в форме невротических и аффективных реакций. Наблюдаются также выраженные психологические реакции. Психические нарушения могут, с одной стороны, способствовать получению ранения, с другой – оказывают существенное влияние на клинику и течение последующих расстройств.

7.4.2. Клиническая картина

Выраженность психических нарушений при ранениях зависит от тяжести, локализации и комбинированности ранений, при этом первый показатель является наиболее важным: при легкой степени тяжести психические расстройства возникали у 32,2 % пострадавших, при средней степени тяжести – у 64,4 %, при тяжелых поражениях – в 90,1 % случаев. От тяжести раневой патологии зависит и структура психических расстройств: при легкойисредней степени тяжести психические нарушения в остром периоде характеризуются, главным образом, астеническим симптомокомплексом, при тяжелых поражениях – часто наблюдающимися психотическими синдромами (Иутин В. Г., 1994). По данным автора, частота возникновения и структура психических расстройств зависят также от локализации поражений. Так, психотические формы наиболее часто возникают при ранениях в голову (у 44,8 % пострадавших), в живот, изолированных и сочетанных с ранениями в грудь (у 33,8 %), при множественных ранениях (у 20,6 %) и при ожогах (у 26,3 %). Значительно реже они встречаются при изолированных ранениях в грудь (у 12,2 %), в нижние конечности (у 8,6 %) и не наблюдались при ранениях в верхние конечности.

В подостром периоде боевой хирургической травмы преобладают непсихотические расстройства (до 90 % случаев), психотические формы встречаются в 10 % случаев (Габрильянц М. А., 1998). С патофизиологических позиций подострый период соответствует переходной фазе, когда мощность срочных механизмов компенсации истощается, а системный структурный след, характерный для долговременной компенсации, сформировался не полностью (Мариев А. И., Вишняков В. А., 1994). Именно в подостром периоде, несмотря на улучшение соматического состояния, отмечается повышенная уязвимость к дополнительным психогенным воздействиям, склонность к неблагоприятной трансформации легких психических нарушений в труднокурабельные формы. Необходимо отметить полиморфизм, транзиторность, фрагментарность, парциальность и изменчивость психопатологической симптоматики. Наиболее постоянными и клинически разнообразными являются расстройства астенического круга, отличающиеся по своему психопатологическому содержанию у различных категорий больных. Астенические расстройства в одних случаях выступают в качестве фоновых по отношению к другим, более выраженным психопатологическим проявлениям, в других – имеют самостоятельное значение, всецело определяя клиническую картину. При этом «самостоятельные» психические расстройства наблюдаются в 50 % случаев.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев психические расстройства при сочетанной травме чаще протекают на невротическом уровне, реже – на психотическом и только в единичных случаях у раненых развиваются острые реактивные состояния.

В целом неврозоподобные расстройства, отмечаемые у 19 % раненых, характеризуются отсутствием четко очерченного начала, типичного для невротических расстройств, монотонностью («бедностью») психопатологических проявлений и относительно стабильной динамикой. Как правило, имеет место своеобразная диссоциация между предьявляемыми жалобами и результатами инструментального исследования.

Спецификой данных расстройств в подостром периоде боевой хирургической травмы является вкрапление элементов «посттравматического стрессового расстройства» в форме навязчивых воспоминаний о боевой ситуации, избегания напоминаний о ней, переживания отчужденности от «мирной» жизни. Полностью развернутого посттравматического расстройства, как правило, не наблюдается. Отмечается определенная закономерность: чем легче травма, тем более клинически очерченными являются признаки посттравматического стрессового расстройства, и наоборот.