Психическая травма

В случаях (и далеко не редких), когда симптомы впервые появляются не сразу, а через какой-то промежуток времени после травмы, диагностируется посттравматическое расстройство с отсроченным началом, о чем еще будет сказано ниже (в качестве «порогового» критерия принят срок в 6 месяцев). Но примечательно, что, если расстройство не возникло в течение 6 месяцев после тяжелого травматического события, этот диагноз устанавливается только в исключительных случаях, когда нет никакой возможности идентифицировать наблюдаемые симптомы как тревожное расстройство личности, обсессивно- компульсивное расстройство или депрессивный эпизод.

Почему было подчеркнуто — «далеко не редких»? Когда травма не массовая (о которой сообщили все ведущие СМИ и право на ее отреагирование всем известно и как бы санкционировано), а глубоко индивидуальная, обращение мучительно страдающего человека к терапии на протяжении длительного периода «откладывается» из-за уже упомянутого отношения культуры и страха быть признанным «сумасшедшим» или оказаться на «учете в ПНД». Этот страх присутствует в обществе, и мы пока не так много сделали для его преодоления. Поэтому всем пациентам еще при первом их обращении, как бы патологичны ни были их симптомы и синдромы, целесообразно разъяснять, что их страдание не имеет никакого отношения к безумию — даже наоборот: это нормальная человеческая реакция на ненормальные или даже выходящие за пределы человеческого понимания события. И чем чаще мы будем это делать, тем реже мы будем встречать «запоздалых» пациентов, у которых собственные ресурсы личности истощены до предела, а психические защиты уже переходят или перешли на патологический уровень функционирования.

Само установление диагноза ПТСР в ряде случаев сопряжено с дополнительными и, можно было бы сказать — унизительными, во всяком случае — явно не медицинскими «процедурами». Например, в США Департамент дел ветеранов, который курирует ветеранов, может поддержать или не поддержать установление диагноза ПТСР (предоставляющего существенные пожизненные льготы). Для поддержки кроме наличия явных симптомов страдания обязательно требуются достоверные доказательства того, что заявленная психическая травма была действительно получена на воинской службе, что может быть подтверждено участием ветерана в сражениях или награждением его орденами, или — он должен быть упомянут хотя бы в списках отличившихся в том или ином сражении. В качестве дополнительных объективных данных учитывается нахождение в плену (но не сдача в плен). Таким образом, если вы попали под минометный обстрел и при этом после двух часов свистящих над вашими головами снарядов и раздающихся то там, то здесь взрывов не получили никаких ранений, психической травмой, которая могла бы стать причиной ПТСР, это считаться не будет. Как говорится, будьте счастливы, что выжили. Но вероятность развития ПТСР даже у таких счастливцев ничуть не меньше.

Установление диагноза ПТСР в западных странах во всех случаях апеллирует к перечню симптомов, указанных в DSM, так как это предполагает материальную ответственность за здоровье пострадавшего от травмы. Диагноз, не соответствующий клиническим критериям, приведенным в справочнике, не принимается, и на эту ошибку в диагностике будет особо указано тому врачу, который проводил обследование (в том числе — в случае гипердиагностики). Дифференциальная диагностика проводится с обычными дисфориями, повышенной тревожностью, депрессиями, озабоченностью своим состоянием при наличии физической недееспособности, неудовлетворенностью ситуацией на работе, «комплексом безработного» и т. д.

В большинстве руководств по ПТСР не отрицается возможность спонтанного выздоровления, так же как и хронического течения, приводящего к устойчивым изменениям личности. Тем не менее всегда целесообразно особо подчеркивать возможность спонтанного выздоровления — на основе собственного ресурса личности, даже если выздоровление будет сочетаться с теми или иными характерологическими изменениями, которые долгое время (а иногда — и всю жизнь) могут быть компенсированными. Безусловно, намного лучше, когда имеется хотя бы поддерживающая терапия, но при огромном дефиците профессионалов в России — где ж ее взять? Чтобы не быть обвиненным в косвенной рекламе того или иного метода психотерапии, еще раз скажу, что эффективным будет любой профессиональный, и одновременно отмечу, что самой лучшей терапевтической системой при субклинических проявлениях является семья, безусловно, если она психически сохранна и имеет достаточный потенциал, чтобы справиться с этой терапевтической ролью.