Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов

Полагаю, на данном материале видно, как патологическая организация защищала пациентку от параноидно-шизоидной и от депрессивной тревоги. Эта организация предоставляла ей возможность комфортного бегства в состояние, которое было не вполне жизнью, но и не смертью (хотя все же ближе к смерти) и было относительно свободно от боли и тревоги. Это состояние идеализировалось, хотя пациентка и знала, что оторвана и изолирована от своих чувств. Я думаю, здесь налицо действие перверсивных источников удовлетворения, способствовавших ее зависимости от того облегчения, которое обеспечивалось укрытием. Приступы паники свидетельствовали о распаде защитной организации и следующем за этим возвращении к преследующей фрагментации параноидно-шизоидной позиции. В другие периоды анализа наблюдалось изменение отношения, в котором проявлялось движение к депрессивной позиции, и можно признать, что в эти периоды достигались аналитически значимые изменения. Пациентка была способна, по крайней мере, временно, ослаблять свою зависимость от укрытия и выстраивать отношения со мной как со своим аналитиком. Однако было очевидно, насколько хрупким оказывался этот контакт и насколько легко он мог вновь оборваться.

Глава 3 Параноидно-шизоидная и депрессивная позиции [3]

Когда патологическая организация личности распадается и перестает эффективно функционировать, пациент впадает в состояние тревоги и паники. Пациент сам может обозначать его как состояние «распада», и нередко именно оно служит мотивом обращения за лечением. Зачастую тревога оказывается невыносимой, и пациент в отчаянии может обратиться к анализу для того, чтобы восстановить равновесие, существовавшее до распада, и с его помощью создать убежище, сходное с тем, что защищало его ранее. Может потребоваться значительная аналитическая работа для того, чтобы пациент снова рискнул выйти из убежища и попытался установить контакт с аналитиком и психической реальностью. Однако есть пациенты, которые достигают такого состояния раньше, а некоторые даже обращаются за лечением потому, что чувствуют себя «застрявшими» в убежище и пытаются вырваться на свободу. Со временем или благодаря аналитической работе они чувствуют себя более сильными и могут почувствовать вкус к тем удовольствиям, что предоставляет реальность. Выходя из-под защиты убежища, пациенты сталкиваются с различными типами тревог, а если эти переживания становятся невыносимыми, могут снова скрыться в убежище.

В данной главе я рассматриваю различные типы ситуаций, в которые попадает выходящий из психического убежища пациент, с точки зрения возникающих у него видов тревоги. Эти ситуации можно классифицировать по-разному, но эффективнее всего, как мне представляется, опираться на проведенное Мелани Кляйн различение двух основных групп тревог и защит – параноидно-шизоидной и депрессивной позиций. Вначале я вкратце опишу идеи Кляйн, а затем выскажу предположение, что проведенная с того времени работа позволяет нам уточнить эти концепции и вычленить отдельные фазы каждой из этих позиций. Так мы приходим к непрерывному спектру душевных состояний в рамках этих позиций, где каждое состояние находится в динамическом равновесии с соседним. Следовательно, у нас появляется возможность описать ситуации, с наибольшей вероятностью влекущие за собой отступление пациента в психическое убежище.

Две основные позиции

Вероятно, наиболее значимое различие между двумя основными позициями состоит в увеличении интеграции, приводящей к ощущению целостности как для самости, так и для объектных отношений, по мере перехода пациента от параноидно-шизоидной к депрессивной позиции. Параллельно с этим происходит сдвиг от озабоченности, в первую очередь, выживанием самости к пониманию зависимости от объекта и последующему интересу к состоянию объекта. Однако эти позиции можно сравнивать практически в каждом измерении психической жизни, в частности, в терминах характерных тревог, защит, психических структур и типов объектных отношений. Более того, они характеризуются такими особенностями, как тип мышления, чувствования или фантазирования, так что каждую из них можно считать «душевной установкой, констелляцией фантазий и отношений к объектам, объединенных с характерными тревогами и защитами» (Joseph, 1983).

Параноидно-шизоидная позиция

На параноидно-шизоидной позиции (Klein, 1946; Segal, 1964) примитивные по природе тревоги угрожают незрелому Эго и приводят к мобилизации примитивных защит. Кляйн полагала, что угроза исходит от внутренних источников деструктивности, основанных на инстинкте смерти и что они проецируются в объект, создавая прототип враждебного объектного отношения. Ребенок ненавидит плохой объект и боится его ненависти, в результате чего развивается ситуация преследования. Параллельно проецируются примитивные источники любви, основанные на инстинкте жизни, создавая прототип любовных объектных отношений.