Психика и её лечение: Психоаналитический подход

Не имея защитных трансферентных констелляций, шизофренические пациенты склонны быть экзистенциально зависимыми от сохраняемого образа аналитика как нового эволюционного объекта. Это не следует забывать или игнорировать на любой стадии лечения. Защита хорошего образа аналитика будет оставаться наиболее важным дег '• лом до тех пор, пока в способе переживания пациентом аналитика преобладает функциональный способ связанности. Если образ аналитика остается эмпирически «абсолютно плохим» в психике пациента в течение продолжительного времени, это может нанести вред лечению любых пациентов, которые не достигли константности Собственного Я и объекта, для шизофренического же пациента такое положение может стать фатальным для самого его субъективного существования. Поэтому образ аналитика как хорошего объекта должен восстанавливаться как можно быстрее после неизбежных фрустраций, а также защищаться от загружения его злокачественными и преследующими внутренними присутствиями, которые проистекают от первых ухаживающих за пациентом лиц. Хотя при лечении пограничных пациентов аналитик по сути пытается де– ; лать то же самое, здесь он будет в первую очередь защищать свои взаимоотношения с пациентом, тогда как при работе с шизофреническим пациентом главная его забота будет состоять в том, чтобы поддерживать пациента психически живым.

Однако даже когда лечение шизофренического паци– J ента продвинулось до установления им константности Собственного Я и объекта, хороший образ аналитика никогда не должен тотально утрачиваться в текущем переживании пациента. Помимо того, что имеет место относительная общая хрупкость в структурах, созданных вторичным образом в аналитических взаимодействиях, по сравнению с теми структурами, которые возникают в эпигенетически правильно синхронизированных взаимодействиях с первичными эволюционными объектами, фундаментальное и уникально вездесущее положение аналитика в психических структурах шизофренического пациента склонно делать последнего более чувствительным к фрустрациям со стороны аналитика, чем в случаях с другими категориями пациентов, которые в других отношениях достигли сходного уровня организации в своем лечении.

Третья стадия психоаналитического лечения шизофренических пациентов в основном состоит в улучшении структурализации психики. Как и в лечении пограничных пациентов, это происходит главным образом через процессы функционально-селективной идентификации. Достигается важная промежуточная цель, когда возросшая способность саморепрезентации выносить фрустрации делает для пациента возможным реагировать на объектную утрату депрессией. Депрессия является первым психическим способом бороться с текущей объектной утратой и как таковая служит важной защитой от утраты дифференциро-ванности. Однако хотя аффекты печали могут переживаться в достаточно раннем возрасте, подлинный траур невозможен до установления индивидуальных образов Собственного Я и объекта.

Реальное присутствие аналитика особенно важно для шизофренического пациента на всем протяжении лечения. Несмотря на противоположные рекомендации (Garma, 1931; Rosenfeld, 1965; Boyer, 1966; Volkan, 1976), я предпочитаю ни на какой стадии лечения не класть пациента на кушетку. Я считаю, что пациенты с чрезвычайно дефективными и нарушенными структурами в высшей степени нуждаются в том, чтобы видеть телесную реальность аналитика; первоначально – как важный перцептуальный материал для сформирования интроекта, а позднее – как позволяющий им адекватно улавливать отзеркаливающие отклики объекта, существенно важные в процессе структурообразующей идентификации. Я также стал бы отвечать на вопросы пациентов обо мне на том уровне, на котором они спрашивают, до достижения ими константности Собственного Я и объекта и эдипова уровня отношений.

Волкан (1985) подчеркивал природу эдипальной ситуации как нового переживания для шизофренических пациентов, которые достигли этого уровня в своем лечении. Соглашаясь с этим, я хочу специфически подчеркнуть тщетность попыток интерпретировать историческим образом появление эдипальных чувств и фантазий у такого пациента. Лишь материал с историей может быть интерпретирован историческим образом, а этого нет в подлинных эдипальных переживаниях шизофренического пациента. Так как теперь также становятся возможны вытеснение и создание бессознательных конфликтов, эди-пальные конфликты, впервые переживаемые пациентом на индивидуальном уровне, следует интерпретировать и прорабатывать по существу в его теперешних взаимоотношениях с аналитиком.