Психика и её лечение: Психоаналитический подход

Во время работы в институте, где для каждого пациента определялись врач и адвокат, в качестве новой пациентки мне досталась 21-летняя замкнутая и подозрительная пограничная женщина, которая почти сразу же проявила огромный интерес ко взаимоотношениям со мной. В то же самое время она столь же искренне начала ненавидеть своего адвоката, которого воспринимала как одновременно лицемерного и отвергающего. Однако она яростно отказалась рассмотреть возможность замены адвоката, потому что считала, что это означало бы поражение и бегство, а она не хотела «доставлять ему такое удовольствие». Лишь много времени спустя, когда она стала более способна воспринимать себя и свои объекты как личности, она обнаружила, к собственному удивлению, что ее адвокат, между прочим, был вполне хорошим и дружелюбным человеком.

Такая первоначальная защита образа аналитика как «абсолютно хорошего» и идеализируемого могла иметь место главным образом кактрансферентное повторение с тенденцией либо ригидно его придерживаться в качестве статус-кво, либо заменить его раньше или позже функциональной амбивалентностью, характерной для пограничного уровня привязанности. В этих случаях не наблюдалось никакого возобновления структурообразования, паттерн пациентки оставался чисто трансферентным и таким образом представлял сопротивление любым изменениям и новым развитиям в аналитических взаимодействиях. Однако, несмотря на такую возможность, мои наблюдения свидетельствовали о том, что пациенты с хорошей перспективой получить пользу от аналитического лечения склонны показывать такое «расщепление» в начале своих аналитических взаимоотношений. Кроме возможных импликаций защитного переноса, первоначальное сохранение этими пациентами репрезентаций хорошего и плохого объекта, размещаемых в разных людях, по всей видимости, регулярно включает в себя адаптивный аспект, существующую готовность искать новый эволюционный объект. Такая первоначальная готовность к возобновлению развития, обычная у невротических пациентов как сознательное желание и, казалось бы, не существующая у психотических пациентов, в различной степени присутствует у пограничных пациентов и может быть выявлена и узнана через комплиментарные и эмпатические отклики аналитика на вербальные и невербальные послания пациента.

Пограничные пациенты, которые проявляют такую первоначальную готовность к возобновлению эволюционных взаимодействий, регулярно показывают готовность идеализировать аналитика в качестве нового эволюционного объекта. Такое состояние дел подтверждается быстрым установлением пациентом аналитико-специфических регулирующих напряжение интроектов, которые, со своей стороны, в решающей мере содействуют возобновлению процессов функционально-селективной идентификации в начале лечения. В этой терапевтически благоприятной группе пограничных пациентов хорошая репрезентация аналитика как нового объекта присутствует с самого начала и подкрепляется и сохраняется постоянным продвижением аналитико-дериватных интернализаций. Базисно-позитивным взаимоотношениям в этой области привязанности вряд ли что-то будет серьезно угрожать в этих случаях в терапевтических взаимоотношениях, таким образом обеспечивая готовый базис для личностного терапевтического альянса, когда достигается константность Собственного Я и объекта в мире переживаний пациента. Случающиеся время от времени удивительно быстрые успехи у высокоуровневых пограничных пациентов, превосходящие все ожидания их аналитиков, согласно моему опыту, как правило, регулярно принадлежат к этой особенно мотивированной и эволюционно голодной группе.

Другим феноменом, не столь редким на начальной стадии аналитического лечения пограничных пациентов, является появление сексуального, открыто соблазнительного и/или на вид явно эдипового материала в коммуникации пациента с аналитиком. Такой эротический (Saul, 1962) или эротизированный перенос (Rappaport, 1956), рано развивающийся в лечении, как правило, связан с пограничной организацией или, когда он открыто бредовый, с психотическим уровнем расстройства у пациента.