Психика и её лечение: Психоаналитический подход

Такой список возможных источников гнева аналитика не является исчерпывающим. Аналитик мог, например, сердиться на пациента вследствие эмпатической идентификации с трансферентным объектом пациента, к которому пациент, по-видимому, относится несправедливо. Или он может быть остро фрустрирован пациентом как текущим объектом, прежде чем приобретет знание тщетности таких ожиданий в работе с пограничным пациентом. Тем не менее будет ли источник гнева аналитика информативным о нем или о пациенте, его раскрытие пограничному пациенту ни в каком случае не улучшает «реальность» аналитика для пациента. Вместо этого такое раскрытие будет, как правило, служить переносу пациента, так как оно направлено на обструкцию возобновлению эволюционных движений в его лечении, а не на содействие им, как думалось.

Хронические тупиковые положения в лечении и цепкие защитные отношения пациента, с самого начала препятствующие аналитической работе или развивающиеся с какого-то определенного момента, часто приводятся как указания для раскрытия аналитиком своих эмоциональных откликов на такую ситуацию (Epstein, 1979; Bollas, 1963; Gorkin, 1987). Пациенты, склонные к насилию и оскорбительному поведению, иногда приводятся в качестве примеров таких безвыходных положений в лечении. Эти пациенты могут словесно угрожать врачу насилием или убийством, или же такая угроза постоянно витает в воздухе и держит аналитика в состоянии страха и беспокойства. Хотя некоторые авторы рекомендуют аналитику открыто обнаружить свой страх перед потенциально яростным пациентом (Searles, 1979; Kernberg, 1984), мой опыт говорит в пользу того, что такую ситуацию лучше описывать и представлять пациенту как проблему реального существования. Следующая небольшая клиническая презентация может прояснить мою точку зрения.

Мужчина-психиатр, который проходил у меня анализ, лечил пациента средних лет, высокого и атлетически сложенного, чье предыдущее лечение закончилось тем, что он разбил настольную лампу в кабинете,-пытаясь попасть ею во врача. После предварительной встречи и практических договоренностей пациент замолчал и воздух стал пропитываться атмосферой агрессии. Пациент постоянно сжимал кулаки и давал лишь односложные ответы на попытки врача прервать угрожающее молчание пациента. Терапевт ощущал все большее беспокойство и страх. Проработав собственные чувства в своем анализе, врач наконец сказал пациенту приблизительно следующее: «Мне очень бы хотелось поговорить с вами о гневе, который вы сейчас ощущаете. Я не боюсь этих чувств и приветствую ваш рассказ о них. Что меня беспокоит, так это ваша способность контролировать вашу потребность действовать под влиянием своего гнева. Неудача такого контроля уже разрушила одну из ваших попыток получить помощь в преодолении ваших трудностей. Повторение данного опыта не принесет вам большой пользы. Но я не могу просто сидеть здесь с подобной тревогой, постоянно вынужденный быть начеку и готовым к защите себя от возможного нападения с вашей стороны. Это будет делать любую серьезную совместную работу невозможной. Это будет не психотерапия, а потеря времени для нас обоих».

Пациент внимательно слушал, и, когда врач кончил говорить, его напряженная поза ослабла и сжатые кулаки разжались. Впервые он установил контакт глазами с врачом и сказал: «Если я почувствую, что не могу себя контролировать, то выйду в приемную, чтобы успокоиться». Это знаменовало начало длительного и бурного лечения. В дальнейшем пациент не вел себя физически оскорбительно для врача, и у него также была потребность действовать в соответствии со своим обещанием.

Вместо разговора о своем страхе, который на функциональном уровне переживания пациента сделал бы врача выглядящим слабым и таким образом неподходящим для терапевтически необходимой фазово-специфической идеализации, врач представил себя как модель для идентификации. Эта модель включала в себя возможность различия между разговором об агрессии и ее осуществлением, и этот образец был впитан пациентом именно потому, что врач не оказался беспомощно боящимся его агрессии. Вместо этого он, по-видимому, взял данную ситуацию под контроль благодаря альтернативному подходу к чувствам, а не просто концентрируясь на их неконтролируемой разрядке.

Сходным образом в ситуациях, когда пациент отказывается от всякого сотрудничества с аналитиком, саботируя и девальвируя все попытки аналитика дать ему нечто полезное или ценное, часто рекомендуется в качестве единственного выхода из этой ситуации, чтобы аналитик открыто заявил о своих чувствах бессилия и беспомощности (Gorkin, 1987). Будучи несогласен с такой рекомендацией, я предлагаю рассмотреть еще одну краткую клиническую презентацию случая.