Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе

В клинике мы наблюдаем расщепление, когда пациент занимает неамбивалентную позицию и воспринимает ее противоположность (то, что большинство из нас воспринимало бы амбивалентным) как нечто совершенно отдельное. Например, женщина с пограничным уровнем расстройства ощущает своего терапевта как абсолютно хорошего в противоположность якобы равнодушным, враждебным, глупым бюрократам, работающим в том же учреждении. Или терапевт внезапно становится объектом искренней агрессии – пациент воспринимает его как воплощение зла, пренебрежения или некомпетентности, хотя на прошлой неделе он видел в том же самом терапевте человека, который просто не мог сделать что-либо неправильно. Если расщепляющему пациенту указать на его непоследовательность, он не сочтет заслуживающим внимания тот факт, что человек, казавшийся таким хорошим, стал вдруг плохим.

Прекрасно известно, что в психиатрических больницах и центрах психического здоровья пограничные пациенты расщеплены не только внутренне. Они создают (посредством проективной идентификации) расщепление среди персонала (Stanton & Schwartz, 1954; Main, 1957; G. Adler, 1972; Kernberg, 1981; Gunderson, 1984). Сотрудники, работающие с этими пациентами, регулярно вступают в споры друг с другом, поскольку одни из них испытывают сильную симпатию к пациенту, стремятся спасать его и нянчиться с ним, а другие чувствуют столь же сильную антипатию, пытаются не идти ему навстречу, ставить жесткие границы. Вот одна из причин, по которой расщепление как защита, мягко говоря, не вызывает восторга у профессионалов. Пациенты, использующие ее как привычный способ организации опыта, имеют свойство истощать терпение тех, кто о них заботится.

Диссоциация

Несколько сомневаясь, я все же поместила диссоциацию в класс примитивных защит на основании того, что ее действие глобальным и поразительным образом охватывает всю личность, а также потому, что многие диссоциированные состояния психотичны по своей природе. Она сильно отличается от всех описанных выше процессов тем, что последние представляют собой нормальные способы функционирования и становятся проблемными, только если человек остается в них слишком долго или исключает другие пути взаимодействия с реальностью. Диссоциация отличается следующим: любой из нас может быть способен к диссоциации при определенных условиях (впрочем, и это спорно: многие исследования показывают, что только высоко гипнабельные люди могут прибегать к данной защите). Но все же большинству из нас достаточно повезло, чтобы никогда не оказаться в таких условиях.

Диссоциация – это “нормальная” реакция на травму, но нельзя сказать, что в ходе развития обязательно должны быть травмы. Любой из нас, столкнувшись с катастрофой, большей, чем способен вынести (особенно если она связана с непереносимой болью или ужасом) может диссоциировать. Об отделении от тела во время угрожающих жизни бедствий и серьезных хирургических операций сообщалось так много, что лишь очень скептически настроенные люди могут полностью игнорировать свидетельства существования диссоциативных феноменов. Человек, с которым произошло непереносимое несчастье, в любом возрасте может диссоциировать; маленькие дети, неоднократно подвергавшиеся ужасному абьюзу, могут научиться диссоциации как привычной реакции на стресс. В этом случае, если дети выживают и становятся взрослыми, они могут быть диагностированы как страдающие от характерологического диссоциативного расстройства и названы множественной личностью.

В последние два десятилетия наблюдается буквально взрыв исследований и клинических сообщений на тему множественной личности и диссоциации. Во всех этих изданиях подчеркивается тот факт, что диссоциирующих людей значительно больше, чем считалось ранее. Не исключено, что стало больше страшного детского абьюза, порождающего диссоциацию, или же мы достигли некоего порога массового осознания, особенно после публикации “Сибиллы” (Schreiber, “Sybil”, 1973), книги, которая настойчиво приглашает людей, подозревающих у себя регулярное диссоциирование, как можно скорее обратиться к профессионалам в сфере психического здоровья*.

Выгоды диссоциирования в невыносимой ситуации очевидны: диссоциирующий отключается от страдания, страха, паники и уверенности в надвигающейся смерти. Всякий, кто пережил выход из тела, находясь в смертельной опасности, и даже тот, кто не имеет такой мощной основы для эмпатии, легко поймет, что лучше быть вне чувства ожидания предстоящего собственного уничтожения, чем внутри его. Эпизодическая или мягкая диссоциация может способствовать проявлениям редкого мужества. Огромным недостатком такой защиты является, конечно, ее тенденция автоматически включаться в условиях, когда на самом деле не существует риска для жизни, и более точная адаптация к реальной угрозе нанесла бы значительно меньший урон общему функционированию.