Психоаналитическая диагностика

Тех пациентов, которые, без сомнения, находятся в состоянии психоза, диагностировать нетрудно: они демонстрируют галлюцинации, бред, идеи отношения и алогичное мышление. Однако вокруг много людей, которые характерологически находятся на психотическом уровне организации, но их внутренняя сумятица не заметна на поверхности, если они не подвержены сильному стрессу. Знание о том, что ты имеешь дело с “компенсированным” шизофреником или в данный момент не склонным к самоубийству депрессивным пациентом, который, тем не менее, подвержен периодическому бредовому стремлению к смерти, может означать различие между предотвращением и провоцированием чьей-либо гибели. В этом разделе я попытаюсь представить и объяснить читателю схему некоторых характерных черт людей с настолько хрупкой психологией, что они оказываются склонными к хроническим психологическим срывам или серьезным ментальным и эмоциональным ухудшениям*.

Во-первых, важно понимать защиты, используемые психотическими личностями. Эти процессы будут описаны далее. В целях дальнейшего обсуждения я их просто перечислю: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация. Эти защиты довербальны и дорациональны; они защищают психотическую личность от архаического страха, настолько всепоглощающего, что даже пугающие искажения, созданные самими защитами, кажутся меньшим злом.

Во-вторых, люди, личность которых организована на психотическом уровне, имеют серьезные трудности с идентификацией – настолько, что они не полностью уверены в собственном существовании, еще больше, чем в том, что их жизнь удовлетворительна. Они глубоко сконфужены по поводу того, кто они такие. Эти пациенты обычно решают такие базовые вопросы самоопределения, как концепция тела, возраста, пола и сексуальной ориентации. Вопросы “Откуда я знаю, кто я такой?” или даже “Откуда я знаю, что я существую?” не являются необычными для людей с психотической организацией. Ими они задаются с полной серьезностью. Они также не могут полагаться на опыт других как на опыт, обладающий собственной непрерывностью. Когда их просят описать самих себя или каких-либо других важных для них людей, их описания обычно бывают невразумительными, поверхностными, конкретными или очевидно искажающими.

Часто почти неуловимо ощущается, что пациент с психотической личностью не укоренен в реальности. Хотя большинство людей имеет остатки магических представлений (Бог решил послать дождь, потому что я забыл зонт), пристальное исследование покажет, что подобные воззрения для психотических личностей не являются чуждыми Эго. Они обычно далеки от общепризнанных в их культуре представлений о “реальности” или совершенно запутаны в них. Хотя эти люди могут сверхъестественным образом быть восприимчивыми к стимулам, лежащим в основе ситуаций, они часто не знают, как интерпретировать их значение и наделяют их очень индивидуализированным смыслом.

Например, весьма параноидная пациентка, с которой я работала в течение долгого времени и состояние рассудка которой часто оказывалось под угрозой, сверхъестественным образом чувствовала мое эмоциональное состояние. Но затем она привязывала его к собственным восприятиям, которые имела относительно своих положительных и отрицательных качеств, например: “Вы выглядите раздраженной. Должно быть, думаете, что я плохая мать”. Или: “Вы выглядите так, как будто вам все надоело. Наверное, я обидела вас на прошлой неделе, когда ушла на 5 минут раньше”. Ей потребовалось много лет, чтобы трансформировать убеждение “Злые люди собираются убить меня, потому что они ненавидят мой стиль жизни” в “Я чувствую себя виноватой благодаря некоторым особенностям моей жизни”.

У людей со склонностями к психотическим срывам существует заметная неспособность отстраняться от своих психологических проблем и относиться к ним бесстрастно. Возможно, в когнитивном плане этот дефицит может быть связан с подробно описанными трудностями с абстракцией, которые испытывают люди с диагнозом шизофрения (Kasanin, 1944). Даже те пациенты психопатического уровня, которые достаточно овладели жаргоном для того, что бы делать вид, что они способны к самонаблюдению (“Я знаю, что имею склонность к чрезмерной реакции” или “Я не всегда ориентируюсь во времени, пространстве и личности”), покажут внимательному наблюдателю, что, пытаясь уменьшить беспокойство, они податливо повторяют то, что слышали о себе. Одна моя пациентка имела большой опыт лечения в психиатрических госпиталях, где ее спрашивали, что означает пословица “Лучше синица в руке, чем журавль в небе”*. Она спросила своего знакомого, что это значит, и запомнила ответ (пациентка с гордостью предоставила мне это объяснение, когда я прокомментировала странную механистичность ее ответа).