Психоаналитическая психотерапия подростков, страдающих тяжелыми расстройствами

В первой главе Марго Водделл описывает, каким образом ошибочная ориентировка, опирающаяся преимущественно на проективные механизмы, может привести к формированию чуждых идентификаций, которые не позволяют молодому человеку выйти из подросткового возраста без психических расстройств. Она противопоставляет такие идентификации более «надежным» идентификациям, основанным, как она полагает, на процессах интроекции.

Подростки, чьи клинические случаи рассматриваются в этой книге, не только страдают крайне серьезными расстройствами; при организации их лечения возникает больше проблем, чем при работе с более юными и, нередко, с более взрослыми пациентами. Известно, что подростки часто склонны разрешать свои конфликты с помощью действий. Чем примитивнее конфликты и чем они интенсивнее, тем больше вероятность того, что они затронут самое ближнее окружение. Если в младенчестве основные процессы протекают в основном между ребенком и матерью, то в подростковом возрасте сюда вовлекается расширенная семья, учителя, полиция, криминальное окружение и т. п. При этом на первый план выходят проективные процессы, и психическое расстройство нередко возникает либо потому, что они слишком интенсивны, либо потому, что сдерживающие личностные структуры подростка слишком ослаблены, чтобы успешно справляться с ними.

В некоторых случаях даже в условиях тяжелой психологической тревоги можно повысить сопротивляемость пациента и рассмотреть его ситуацию аналитически, чтобы достигнуть «сворачивания» проективных процессов и улучшения терапевтической ситуации. Такой подход применяется в основном в учреждениях, специализирующихся на подростковых расстройствах, где психотерапия подростка проводится при поддержке психиатра, – тесный контакт между сотрудниками этих служб помогает получить наилучшие результаты. Этот подход представлен в седьмой главе Хелены Дубински, описывающей терапевтическую работу с пациентами, страдающими крайне тяжелыми нарушениями, включая шизофреническое расстройство. В Великобритании лечение подростков с тяжелыми расстройствами на амбулаторной основе осуществляют не только в Тавистокской клинике, но и в Центре лечения подростков в Брентоне и в клинике города Портман.

Однако существует множество ситуаций, в которых такой подход невозможен: если отсутствует необходимая поддержка семьи или ближайшего социального окружения, либо когда пациент болен слишком серьезно, или ведет себя слишком рискованно, или слишком опасен для общества. Иногда уровень риска повышается за счет комбинации нескольких факторов, куда входит и возможность «срыва» пациента в перерыве между сеансами, а также частые неуважительные пропуски им психотерапевтических сеансов.

Так, в пятой главе Новеллетто и Монниелло описали психоаналитическую работу с подростками, находящимися в заключении за совершение преступлений, связанных с насилием. Они показывают, как деструктивное действие может стать отправной точкой психического расстройства личности молодого человека, жизнь которого превратилась в замкнутый круг преступлений и наказаний. Однако тюремное заключение можно использовать для организации структурированной психоаналитической психотерапии, которая может помочь подростку осмыслить совершенное им преступление. Один из примеров, приводимых авторами, прекрасно иллюстрирует, как в ходе психотерапии молодого обвиняемого, ожидающего суда в течение нескольких месяцев, произошло существенное изменение его представлений о правосудии. Из человека с жестким, ригидным СуперЭго, считающего смертный приговор единственно правильным наказанием за преступление, он превратился в проницательного эксперта, способного разобраться в мотивах преступления и оценить его тяжесть (образ «справедливого судьи» появился во сне за несколько дней до судебного заседания). Авторы описывают, каким образом пациент смог перейти от неуверенных попыток отделиться «…от первичного материнского объекта, который невозможно изучить, понять, изменить, с которым нельзя договорится, предлагающего только один бескомпромиссный ответ: жизнь или смерть» к восприятию матери как рассудительного, разумного и понимающего человека. От своих родителей пациент унаследовал жесткое, но честное Супер-Эго, а не Супер-Эго потенциального убийцы.

Я полагаю, что у молодых преступников, пребывающих в тюрьме в ожидании суда, есть что-то общее с пациентами Анастасопулоса (третья глава), которые создали травмирующую ситуацию не только для самих себя, но и для своих жертв. Предложенная помощь, по-видимому, действительно помогла некоторым из них проработать свои ранние конфликты. Материал данной главы является убедительным примером того, что подобная помощь должна стать более доступной для этой категории молодых людей, которые в противном случае могут нанести существенный вред как самим себе, так и обществу.