Психосоматика. Психотерапевтический подход

Случай второй:

Пациентка 58 лет, со среднеспециальным образованием, в настоящее время пенсионерка, обратилась в Клинику неврозов им. академика И.П. Павлова с жалобами на чувство тревоги и страха перед будущим, сниженное настроение, плаксивость, нарушения сна, а также на приступы слабости, загрудинных болей, колебания артериального давления, обморочные состояния и головокружение. Приступы загрудинных болей, колебаний артериального давления (от 90/110 до 100/150 мм рт. ст.), сопровождавшиеся сильным, мучительным головокружением и обморочными (полуобморочными) состояниями, стали беспокоить больную примерно за полтора года до обращения к психотерапевту.

Всю свою сознательную жизнь эта больная прожила в «городе газовщиков» за полярным кругом, где работала учительницей младших классов. Личная жизнь ее сначала не складывалась, только в 29 лет она вышла замуж, но детей не было. Муж, который был несколько старше больной, умер от инфаркта миокарда, когда ей было 45 лет. Достигнув пенсионного возраста, больная получила жилплощадь в Ленинградской области, неподалеку от единственной своей родственницы – двоюродной тетки, куда и переехала, надеясь на «счастливую старость». Новое место жительства больной понравилось – «зелень, свежий воздух», но смущало отсутствие знакомств.

Примерно через два месяца после ее переезда на новое место жительства муж двоюродной тетки пациентки «слег после инсульта». Сначала за больным ухаживала в основном его жена, а наша пациентка ей только помогала. Однако через небольшой промежуток времени «слегла и тетка». Теперь нашей больной приходилось «каждый день мотаться за 40 километров» в однокомнатную квартиру своих родственников – «готовить, убирать за ними» и т. п. Так продолжалось около девяти месяцев, больная астенизировалась, пыталась госпитализировать тетку и ее мужа, но «врачи отказывали, говорили, что делать им в больнице нечего». На этом фоне возникали незначительные колебания давления и приступы слабости, которым больная значения не придала, хотя настроение уже тогда стало снижаться, эпизодами «было себя жалко», «хотелось плакать».

По прошествии этих девяти месяцев муж тетки умер, и наша больная переехала, чтобы ухаживать за теткой, «а дома-то еще не обжилась, там еще и ремонт не докончен, все побросала…» В течение еще четырех месяцев больная жила на новом месте, «тетка ничего не соображала», «уже, грешным делом, думала, когда ее Бог возьмет наконец». На последнем месяце жизни тетку все-таки госпитализировали, хотя «ничем не лечили», а наша больная продолжала за ней ухаживать «и насмотрелась там, как люди страдают – и сердечные, и те, что с головой лежат, ходить не могут». Тетка больной скончалась в больнице. После похорон наша больная вступила во владение оставшимся от ее родственников имуществом и вернулась домой. «Надо было сразу ту квартиру продать, – рассуждала больная во время психотерапевтической беседы, – но уже сил никаких не было. Вроде и освободилась, а тоска на сердце появилась. Плакала целыми днями напролет».

Непосредственно через неделю-полторы после возвращения домой больная в вечернее время почувствовала сильный приступ загрудинной боли («как пронзило») и вызвала бригаду «Скорой помощи», которая добиралась более двух часов, заставив больную в ужасе думать, что она умрет, так и не дождавшись медицинского вспоможения. Решение врачей «Скорой помощи» нашу больную сильно удивило, поскольку, сняв ЭКГ, те объявили, что «ничего серьезного» у нее нет, но если она хочет, ее могут госпитализировать. Больная отказалась, вспоминая ужасные больничные условия, и решила, что будет умирать дома. Впрочем, умереть ей не удавалось в течение полутора лет, хотя приступы загрудинных болей, полуобморочного состояния, колебания артериального давления (которое больная сама себе измеряла) продолжались все это время, причем всякий раз в вечернее время. Каждый раз приступ сопровождался острым чувством страха смерти, больная представляла, как умрет, что ее найдут только через несколько дней, «по запаху, когда труп станет разлагаться», поскольку родственников у нее нет и никто искать ее не будет.

Сон больной нарушился, причем это нарушение характеризовалось не только трудностью засыпания, но и стандартным пробуждением в 3 часа ночи. Больная просыпалась как от «внутреннего толчка», с сердцебиением и чувством тревоги, «даже корвалол не помогал», который она употребляла в больших количествах (до одного-двух пузырьков в день). В этом состоянии больная отправлялась на кухню, готовила себе какую-нибудь пищу, ела, после чего тревога прекращалась, а наша пациентка могла наконец уснуть. Ее дальнейшие визиты к врачам эффекта не давали, больную просили успокоиться и не нервничать, говорили, что у нее «все в пределах возрастной нормы». Из чего больная делала вывод, что от нее просто хотят отвязаться, от чего депрессивные составляющие ее расстройства только прогрессировали. Наконец после вторичного совета врача обратиться за помощью к психотерапевту она согласилась взять направление в Клинку неврозов им. академика И.П. Павлова, хотя «ничего хорошего от этого не ждала». «Хотят сдать меня в психушку, а у меня не голова, а сердце», – заявила больная на первом приеме у лечащего врача.

Больной проводилась системная поведенческая психотерапия (Курпатов А.В., 1999, 2000, 2001; Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2001), которая включала в себя, с одной стороны, освоение навыков снижения тревоги и торможения вегетативных приступов, с другой стороны – ориентировала больную на поиск новой работы и на установление новых социальных связей. После семи психотерапевтических сеансов болезненное состояние пациентки купировалось, далее велась работа по ее социальной адаптации и выработке новых жизненных планов. В настоящее время положительный катамнез составляет около трех лет, и, несмотря на появление неблагоприятной соматической симптоматики (постепенное развитие гипертонической болезни с доброкачественным течением), обусловленной возрастом, сама больная оценивает свое состояние как хорошее, поскольку прежние приступы более не возникают, не отмечаются и тревожно-депрессивные расстройства, нормализовался сон. Больная работает в детском саду нянечкой, подружилась с несколькими сверстницами, с которыми у нее «культурная программа».