Психосоматика. Психотерапевтический подход

Клиническая картина вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства), как уже было сказано выше, кажется преимущественно «соматической», хотя под каждым ее «соматическим симптомом» кроется сначала аффект и рефлекторный автоматизм, а затем, по мере развития патологии, рефлекторный автоматизм и аффект. Так или иначе, но нам следует рассмотреть этот список жалоб больного с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией), тем более что больные, кстати говоря, частенько предъявляют свои жалобы списком, «чтобы ничего не упустить». Кроме того, следует рассмотреть структуру психического расстройства, которое, к сожалению, так часто не попадает в поле зрения врачей, если это врачи непсихиатрических специальностей. И наконец, необходимо определиться с принципами дифференциальной диагностики данной патологии.

Список жалоб

Предъявляемые пациентами с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией сердца и сердечно-сосудистой системы) жалобы – это не просто изложение симптомов болезни, это целая история – когда, что, как, сколько, в каких обстоятельствах и т. п. Видно, что больной даже не столько обеспокоен собственно самой своей «болезнью», сколько тем, чтобы доктор понял его, вошел в его положение, не оказался «безучастным формалистом». Особенного расположения этого больного может добиться врач, который выскажет сочувствие и озабоченность, однако последнее чревато лишь усилением болезненной симптоматики пациента. Поэтому завоевывать авторитет у такого рода пациентов лучше демонстрацией понимания всех нюансов его недомогания, что нетрудно сделать, если врачу известны, с одной стороны, психогенная природа расстройства, а с другой – правила поведения вегетативной нервной системы в ситуации стресса.

Часть жалоб пациент излагает активно – это те, на которых он сознательно фиксирован, но при активном расспросе можно выявить и множество других сопутствующих симптомов, каждый из которых, впрочем, есть лишь еще одна составляющая комплексной вегетативной реакции, являющейся компонентом целостной эмоции, включающей в себе и психологические переживания, и вегетативные, и собственно соматические компоненты. По ряду причин эти больные, как правило, не любят говорить о симптомах кишечной диспепсии (поносах, запорах, метеоризме и т. п.), хотя могут с той же аффективной насыщенностью, как и при изложении «страданий сердца», рассказывать о симптомах желудочной диспепсии (тошнота, рвота, изжога, отрыжка и т. п.).

Относительно предъявления жалоб «психиатрического профиля» – что называется, раз на раз не приходится. Пациент может вовсе не упомянуть о своих эмоциональных состояниях во время приступа или же вне его, что объясняется или нежеланием в очередной раз услышать от врача о необходимости проконсультироваться у психиатра, или тем, что больной действительно не придает своим эмоциональным состояниям никакого значения, будучи полностью сконцентрирован на «соматических симптомах болезни». Впрочем, пациент может и весьма активно сообщать о своих психологических переживаниях, стрессах, внутреннем напряжении, особенно если считает, что в его жизни психологическая помощь специалиста «жизненно необходима». Однако это вовсе не означает, что пациент правильно понимает, насколько связаны его психологические переживания с его же «соматическими расстройствами». Когда пациент с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) говорит, что «все болезни от нервов», то, скорее всего, именно так, в прямом смысле и думает, ведь «умирают же люди от разрыва сердца, если перенервничают». То есть такой пациент обычно думает, что «тяжело болен» и «его нервы» сведут его в могилу, так сказать, «довершат дело», тогда как связь между психикой и соматикой в его случае, конечно, совсем иная. Вот почему врачу не следует обольщаться на предмет «сознательности» такого больного; если бы он действительно «все понимал правильно», то вряд ли бы дошел до участкового терапевта – или обратившись сразу к психотерапевту, или излечившись по дороге к тому или другому.

Но вернемся к «соматическим жалобам» больных. Так называемый психовегетативный синдром может отражать не только преобладание симпатического тонуса – феномен эрготрофической надстройки (тахикардия, наклонность к артериальной гипертензии, атонические запоры, мидриаз, экзофтальм, субфибрилитет, сухость во рту, гипергидроз и т. п.), но и доминантность вагоинсулярной иннервации – феномен трофотрофической надстройки (тошнота, рвота, жидкий и учащенный стул, учащенный диурез, артериальная гипотензия, гиперсаливация, гипотермия, брадикардия, ощущение удушья). Нередко встречаются и смешанные варианты – амфитонические состояния. Для облегчения верификации подобных симптомов следует иметь в виду принципы регуляции вегетативной нервной системой органов и систем организма (таблица № 1).

Таблица № 1

Эффекты действия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы