Психосоматика. Психотерапевтический подход

Впрочем, бывают случаи, когда даже подробно расспрашивая пациента, врач не получает никаких свидетельств в пользу наличия страха, тревоги, паники. Создается впечатление, что вегетативный приступ возникает словно бы на ровном месте, что вынуждает специалиста искать какое-то соматическое страдание. Ситуации эти неоднородны, но диагностические проблемы могут быть разрешены, если помнить о том, что соматоформное вегетативное расстройство (вегетососудистая дистония) всегда возникает на весьма определенном психическом базисе. Выявление такого базиса делает очевидным, что в основании этого приступа все-таки есть – или по крайней мере когда-то была – тревога. Вполне возможно, что мы имеем в этом случае дело с вегетативными приступами, которые функционируют теперь сугубо по механизму вегетативного условного рефлекса. Есть некий условный раздражитель, при появлении которого в субъективном пространстве индивида его организм рефлекторно реагирует вегетативным приступом, или, иначе, «паникой без паники» («нестраховой панической атакой») (Kushner M.G., Beitman B.D., 1990). То есть приступ возникает автоматически, как условный рефлекс без инициации его страхом. Разумеется, пациент сообщит нам только о приступе, а вовсе не о своих переживаниях, даже если бы мы вздумали его на этот счет пытать.

Однако еще чаще в этих случаях «паники без паники» (вегетативного приступа вне субъективно ощущаемого пациентом фобического состояния) мы имеем дело с пациентами, которые кроме прочего страдают еще и алекситимическим расстройством. Суть алекситимии состоит в следующем – человек, реально испытывающий те или иные эмоциональные состояния, не переживает соответствующего чувства. В норме любая эмоция трехкомпонентна, то есть представляет собой комплекс психологических, соматических и вегетативных реакций. Однако при алекситимии наблюдается своеобразный дефект эмоционального реагирования: два последних компонента эмоции срабатывают, а первый – «психологический» – словно бы выпадает. Например, испытывая страх, человек будет отчетливо демонстрировать признаки повышенного мышечного напряжения, симптомы активного преобладания симпатического тонуса, но на уровне переживаний, на сознательном уровне эмоция у него словно бы отсутствует. Ему «не страшно», но сам он дрожит как липка, а его вегетативная нервная система порождает сердцебиения, головокружения, нарушение внешнего дыхания и т. п. Разумеется, этот пациент не отдает себе отчета в том, что находится в «панике», однако он переживает именно это состояние. Так или иначе, но психогенная природа вегетативных расстройств при вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции), которые были представлены в предыдущем подпункте, вряд ли может быть оспорена.

Наконец, в качестве облигатного симптома тревожно-фобических расстройств выступают нарушения сна, в каком-то смысле именно по ним можно судить о тяжести этих расстройств. У спокойного человека и сон хороший, а у беспокойного сон зачастую – основная проблема. Тревога, связанная с состоянием напряжения, симпатикотонией и адренергическими реакциями, конечно, никак не способствует засыпанию и глубокому сну, этому царству Морфея и Вагуса. Нередко у пациентов с тревожными расстройствами возникает весьма специфический «страх неспособности заснуть», отчего еще за несколько часов до сна они начинают тревожиться, что не заснут, и этим инициируют работу активизирующих систем своего организма – от вегетативной до гуморальной – и, естественно, заснуть не могут достаточно долго. Как правило, больные с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) предъявляют жалобы на нарушения сна такого характера: во-первых, трудность засыпания, во-вторых, поверхностный сон, в-третьих, ночные пробуждения с чувством тревоги, а также, возможно, и с вегетативными пароксизмами. Учитывая всю эту «картину сна», вряд ли покажется удивительным и то, что утром эти больные чувствуют себя уставшими, невыспавшимися и разбитыми.

Впрочем, есть здесь и один очень существенный нюанс: дело в том, что больные с эндогенной депрессией также чувствуют себя хуже именно в первой половине дня, что связано с суточной цикличностью этого расстройства. При этом «маскированная депрессия» (в том числе и с кардиологической маской) является по сути своей эндогенной и лечение предполагает весьма специфическое. Поэтому в рамках дифференциальной диагностики необходимо выяснить, является ли данное «плохое утреннее самочувствие» непосредственным результатом трудного и длительного засыпания больного и его поверхностным сном, или же тяжелое состояние по утрам аутохтонно, то есть само себе царь и бог. Кроме того, для эндогенных депрессий более характерны не столько ночные, сколько утренние (в 4–5 часов утра) пробуждения, от больного с «невротическим» расстройством подобного подъема не дождешься, когда-когда, а утром они спят как младенцы.