Психосоматика. Психотерапевтический подход

Впрочем, если вернуться собственно к психическим расстройствам у пациентов с тяжелой соматической патологией, то для наглядности можно рассмотреть особенности психических реакций больных с острым инфарктом миокарда. По данным Дж. Кьюрета, в чувстве более или менее выраженной тревоги признаются 38 % больных в остром периоде инфаркта миокарда (Quiret J., 1976), однако клинически она выявляется у подавляющего большинства этих больных (Каzemir М., 1981). Та же ситуация складывается и с депрессивными состояниями в клинике острого инфаркта миокарда: о тоскливости и депрессии сообщает 41 % этих больных (Quiret J., 1976), а клинически депрессивные и субдепрессивные состояния выявляются в том же подавляющем большинстве случаев (Урсова Л.Г., 1973); по данным многочисленных исследований распространенность депрессии в постинфарктном периоде оценивается в 40–65 %, а в 18–25 % случаев отмечается развитие тяжелой депрессии, приводящей зачастую к суициду (Schleifer S.J. et al., 1989; Guiry E. et al., 1987, и др.). Эти противоречивые данные могут быть объяснены или просто неспособностью пациентов адекватно оценивать (а также проявлять, выражать) свое психическое состояние, или попытками больных диссимулировать имеющиеся психические расстройства, что как раз и является признаком гипонозогнозии.

Кроме того, нельзя забывать и приводившиеся уже данные о том, что инфаркт миокарда достаточно часто возникает на высоте психического расстройства. В ситуации стресса, психического напряжения, конечно, это психическое состояние не только не купируется, а только усиливается в связи с развившимся инфарктом миокарда. Не случайно невротический по сути страх смерти, собственно невротическую кардиофобию и все более утяжеляющиеся расстройства сна (один из основных признаков тревожно-депрессивного расстройства) регистрируют у каждого четвертого больного с инфарктом миокарда (Каневская Л.С., 1966; Яковлева Л.А., 1973).

Психические расстройства невротического уровня гипернозогностического (или гипонозогностического) круга зачастую сохраняются у больных и после выхода из острого периода инфаркта, и далее. Пациенты фиксируется на теме болезни, болевом синдроме, что постепенно приводит их к формированию отчетливой ипохондрической структуры. На этом фоне в 79,4 % у лиц, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, в клинической картине доминирует астеноневротический синдром. Астено-депрессивные или тревожно-депрессивные расстройства с ипохондрическими представлениями и «уходом в болезнь» выявляют у 67,4+4,9 % больных с постинфарктной аневризмой сердца и у 43,4+3,6 % больных без нее (Урсова Л.Г., 1973). Разумеется, все это никак не способствует эффективной реабилитации больных, а, напротив, существенно увеличивает риск повторного инфаркта миокарда и смерти больного. Например, по данным Н. Фразура-Смита, риск смерти в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда увеличивается в связи с присоединением депрессии в 3–4 раза (Frasure-Smith N., 1993)!

От социализма к человеку

Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, включающая в себя прежде всего адекватное психотерапевтическое лечение и четкое соблюдение всех принципов работы с больными, описанными медицинской психологией, имеет серьезнейшее значение для прогноза основного заболевания. Так, Р. Конечный и М. Боухал приводят сравнительные данные, весьма показательные в этом отношении между «советской» и «капиталистической» системами здравоохранения.

В США, где система реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, поставлена, что называется, на широкую ногу, количество лиц, вернувшихся на работу после первого инфаркта миокарда, составляет 85 %; тогда как в советской Чехословакии, где, как и во всем «социалистическом лагере», ни личности, ни психологии у человека считай что не было, 95 % таких пациентов переводилось на инвалидность (Конечный Р., Боухал М., 1974).