Психосоматика. Психотерапевтический подход

Так называемый психовегетативный синдром может отражать не только преобладание симпатического тонуса – феномен эрготрофической надстройки (тахикардия, наклонность к артериальной гипертензии, атонические запоры, мидриаз, экзофтальм, субфибрилитет, сухость во рту, гипергидроз и т. п.), но и доминантность вагоинсулярной иннервации – феномен трофотрофической надстройки (тошнота, рвота, жидкий и учащенный стул, учащенный диурез, артериальная гипотензия, гиперсаливация, гипотермия, брадикардия, ощущение удушья). Нередко встречаются и смешанные варианты – амфитонические состояния. Для облегчения верификации подобных симптомов следует иметь в виду принципы регуляции вегетативной нервной системой органов и систем организма (таблица № 3).

К наиболее часто встречающимся симптомам этой категории относятся:

1) «Сердцебиения» – субъективно воспринимаемая работа сердца («колотится», «стучит»), ЧСС более 80 в минуту. Симптом может появляться эпизодически в очевидной связи с индивидуально-стрессовыми событиями (что свидетельствует об относительной неустойчивости патологической реакции), спонтанно и часто (признак устойчивости дисфункции), регулярно в определенное время или в определенных обстоятельствах (очевидное свидетельство условно-рефлекторной природы расстройства).

Таблица № 3

Эффекты действия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы

2) «Перебои в работе сердца». Как правило, это «перебои» субъективного характера, «кажущиеся», в крайних случаях – функциональные (то есть при панических атаках, например, экстрасистолия может быть зарегистрирована объективно). «Сердце замирает, останавливается, потом снова запускается».

3) «Боли в области сердца». Боли в области сердца у пациентов с невротическими и соматоформными расстройствами существенно отличаются от ишемических болей: эти боли, как правило, точечные («симптом пальца»), без соответствующей иррадиации, возникают без непосредственной связи с физическими нагрузками. Последний критерий наиболее важен, поскольку иногда подобные сердечные боли могут носить и разлитой характер и даже, вызванные явлениями остехондроза и межреберной невралгии, производят эффект иррадиации.

4) «Колебания артериального давления». Как правило, повышение АД не бывает высоким и стойким, пациенты фиксированы на самом факте его повышения (или понижения) хотя бы и на 5 единиц. Любые «нарушения» такого рода, как правило, возникают в непосредственной связи со страхом выйти на улицу, остаться одному, отсутствием возможности вызвать «Скорую помощь» и т. п. (агорафобия). Характерным признаком «сердечных» расстройств является их быстрое (мгновенное) «купирование» самим фактом прихода врача, введением плацебо или психотропного препарата, госпитализацией в несоматическую клинику, тогда как в соматическом стационаре они часто усиливаются, поскольку таким образом «подтверждается» факт соматической болезни.

5) «Затрудненное дыхание». Подобные «затруднения дыхания» носят отчетливо субъективный характер: пациенты не задыхаются, а, напротив, «хватают воздух», ощущения «удушья» вызваны поверхностностью дыхания или же возникают за счет преобладания вдоха над выдохом. Ощущения «кома в горле», «дыхание перехватило» связаны в данном случае с мышечными спазмами. Может возникать и гипервентиляция, специфическая «одышка» – «не отдышаться» и т. п.

6) «Головокружение, головные боли» – как правило, объясняются колебаниями АД, а также сочетанием последних с нарушением функции внешнего дыхания, вызванным преобладанием симпатического влияния. Кроме того, существенным при возникновении головокружений и головных болей может являться спазм мускулатуры шеи, а также явления возникающего на этом фоне остеохондроза.

7) «Потливость». Потливость может быть относительно постоянной, что условно является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой лабильности вегетативной нервной системы, однако чаще потливость носит эпизодический характер и связана с индивидуально-стрессовыми событиями. Потливость может проявляться как общая, так (чаще) и местная (локальная) – ладони, шея, под мышками, паховая область и т. д. «Потливость» (часто мнимая или значительно преувеличиваемая) может входить в структуру социофобического синдрома.

8) «Озноб». «Озноб» носит отчетливо адренореактивный характер, проявляется чувством жара, специфической «дурнотой» (неприятное чувство, но нет «тяжести в голове»), потливостью, повышенной возбудимостью, выраженным мышечным напряжением.