Психосоматика. Психотерапевтический подход

Чтобы отличить истинный суицид от парасуицида, необходимо выяснить: во-первых, был ли больной уверен в том, что производимые им действия обязательно приведут к смерти (например, уточнялась ли опасность того или иного препарата и его смертельная доза); во-вторых, предупредил ли он возможность вмешательства кого-либо, кто мог бы предотвратить смерть, то есть обеспечить или вызвать помощь; в-третьих, было ли решение осознанным, или же произошло на волне аффективного переживания. Если все эти три критерия положительны, то суицид должен считаться истинным, даже если он по тем или иным причинам не закончился фатально (в этом случае говорят об истинном незавершенном суициде). Типичные способы самоубийства при истинном суициде: падение с высоты и повешение, хотя возможны и другие варианты. Поверхностные парезы и отравления снотворными средствами, как правило, используются парасуицидентами.

С диагностических позиций важно то, как пациент рассказывает о своих суицидальных намерениях или действиях. Больной с тяжелой депрессией говорит об этих вещах без какой-либо дополнительной (кроме депрессивной) эмоциональной окраски. Если же пациент начинает как-то суетиться, вилять, пытаясь что-то скрыть, или говорит с гордостью, надменно, демонстративно-печально, сверяясь при этом с ответными реакциями врача, то следует думать о парасуициде и относительно небольшой выраженности депрессивного расстройства.

Меланхолический раптус

Особенное внимание следует уделять развитию так называемого меланхолического (или депрессивного) раптуса у депрессивных больных. Прежде заторможенные, испытывающие болезненное бесчувствие пациенты вдруг впадают в психомоторное возбуждение, демонстрируют крайнюю выраженность аффекта тоски. Больные отчаянно кричат, рвут на себе волосы и одежду, бегают по комнате, наносят увечья себе и окружающим. Меланхолический раптус может вылиться и в суицид.

Впрочем, не следует отказываться от суицидологической настороженности в тех случаях, когда прежде тихие и пассивные пациенты с тяжелым депрессивным расстройством внезапно активизируются, становятся деятельными, демонстрируют внешние признаки хорошего настроения.

Зачастую такая перемена в больном обусловлена тем, что он принял решение о самоубийстве. Самое это решение может принести ему чувство облегчения, возникает ощущение определенности, ясности, план самоубийства к этому времени уже готов. В этот «светлый промежуток» больной, как правило, занят осуществлением своего плана, прощается с близкими (впрочем, это не афишируя), совершает, если так можно выразиться, последние приготовления.

Наконец, на счастье, при тяжелых депрессиях, за счет выраженности процессов торможения у пациентов, как правило, недостает внутренних сил для формирования конкретных планов самоубийства, а тем более для их реализации. Иногда это может создать иллюзию относительно неплохого состояния пациента, тогда как на самом деле это говорит о его запредельной тяжести.

8. Нарушения сна (чаще ранние утренние пробуждения).

Нейрофизиологическое объяснение этого феномена несколько туманно. По всей видимости (так, по крайней мере, утверждают классики), заслуживают внимания два аспекта проблемы.