Психосоматика. Психотерапевтический подход

· В-шестых, пациент только на уровне сознания воспринимает врача в качестве носителя специального знания, а болезнь – как болезнь, но неосознанно врач для больного – это носитель сакрального знания, инстанция власти, высшего промысла и т. п., а потому и требования пациента к врачу, и ожидания его – соответствующие. Аналогично и болезнь в неосознанном пациента – «наказание», «рок», «несправедливость судьбы» и т. п.

Конечно, врач отдает себе отчет в том, что он никакое не божество, а более или менее рядовой представитель своей профессии, которая также отнюдь не божественного происхождения (благо теперь у нас врачеванию учат в институтах, а не в святилище бога Эскулапа). Пациенту, конечно, следовало бы знать, что врач тоже человек, однако, апеллируя к ни разу не читанной им клятве Гиппократа, а также к собственным мистифицированным представлениям о возможностях медицинской профессии, больные рассуждают иначе.

Ожидание чуда со стороны врача оборачивается для больного или безумной надеждой, или полным разочарованием и глубокой подавленностью. И проблема в данном случае даже не в том, что у больного возникнут в результате этих помыслов и домыслов соответствующие аффективные состояния, а в том, что эти состояния будут провоцировать больного на самые зачастую безрассудные и нелепые действия, начиная от невинных, в сущности, осад врачебных кабинетов до плачевных во всех отношениях отказов в этих кабинетах хоть изредка появляться. Врачи, конечно, могут догадываться, что от них ждут чуда, но они почти всегда ошибаются, ставя акценты в этом вопросе: для больного, как правило, не так важно само это чудо, сколько волшебник, его производящий или могущий произвести. Поскольку же врач волшебником себя не ощущает, то и творить чудеса ему оказывается ох как трудно.

· В-седьмых, больной – человек, который, как и всякое живое существо, стремится к адаптации и переживает все стадии адаптации к новым, изменившимся условиям существования; а потому если данный конкретный больной с данным конкретным заболеванием – это всегда данный больной с данным заболеванием, то сам больной не единожды меняет обличья в процессе своего заболевания.

Врач действительно если и замечает изменения в своем пациенте, которого он ведет длительное время – от установки диагноза заболевания до нынешней его точки, то отслеживает только линейную динамику – больной или улучшается, или ухудшается, или стабилен. В любом случае главным критерием при оценке состояния больного врачом будет являться соматика (показатели артериального давления, изменения на ЭКГ и т. п.). Что удивительно, но и психологическое состояние больного врач (видимо, по инерции) оценивает в соответствии с этой соматической динамикой. Улучшение регистрируемых врачом показателей соматического состояния больного будет для него сигналом к тому, что у больного должно быть (и даже есть!) хорошее настроение, здоровый оптимизм и т. п. Если же регистрируемые показатели, напротив, ухудшаются, то это ухудшение состояния врач будет склонен видеть и в психологическом статусе больного. Однако это серьезнейшая ошибка, динамика психического состояния больного, как правило, мало коррелирует с фактическим его соматическим состоянием.

От начала заболевания (или от получения пациентом диагноза) до некой его финальной стадии (смены, отмены или утяжеления диагноза) пациент переживает по форме одну и ту же кривую адаптации, начинающуюся с активных действий пациента (которые, впрочем, могут быть и не заметны, разворачиваясь в структуре внутренних переживаний больного), далее следует кризис дезадаптации, который сопровождается зачастую самыми загадочными эксцессами, после чего всегда происходит выравнивание, стабилизация, крушение которой следует ожидать всякий раз, когда больной получает какую-то новую для себя информацию (причем вне зависимости от того, пришла ли она снаружи, например от врача, или изнутри – то есть собственных ощущений).