Психотерапия: учебник для вузов

Неоднозначным остается и вопрос о том, является ли проработка работой пациента или психотерапевта. Ранние психоаналитические авторы (например, О. Фенихель, Э. Гловер и др.) считали, что проработка – это преимущественно работа, предпринимаемая психотерапевтом, а не пациентом. Этой точки зрения придерживаются и некоторые сторонники теории М. Кляйн. Так, И. Пик пишет: «Постоянное проецирование пациента на психоаналитика есть сама сущность психоанализа: всякая интерпретация имеет целью движение от параноидно–шизоидного состояния к депрессивному. Это справедливо не только в отношении пациента, но и в отношении психоаналитика, который снова и снова испытывает потребность в регрессии и проработке. Я подозреваю, что истинная проблема выбора глубинной или поверхностной интерпретации коренится не столько в терминах, обозначающих уровень, к которому идет обращение, а в том, до какой степени психоаналитик проработал процесс внутренне в ходе выработки своей интерпретации… проблема состоит в том, в какой степени психоаналитик позволяет себе иметь то или иное переживание, переварить его, сформулировать в виде интерпретации и изложить пациенту».

Другой представитель кляйнианской школы, Э. О'Шоннеси, напротив, подчеркивает работу, проделываемую пациентом: «…когда пациент ощущает, что психоаналитик понимает его слова (меняющиеся интерпретации), он может постепенно проникаться сознанием своих изначальных способов взаимодействия, пока наконец не приобретет способность понимать себя самостоятельно, выражаясь при этом своими собственными словами. Это вызывает структурное изменение и возобновление в развитии Эго, а это и есть момент мутативного изменения. Короче: меняющиеся интерпретации сами по себе не есть изменения. Они ставят пациента в ситуацию изменения. Но он сам должен осуществить активную, варьирующую проработку своими собственными словами».

М. Седлер добавляет по этому поводу: «Психоанализ четко определил проблему невроза, но он не может разрешить ее; это должен сделать сам для себя каждый индивид. Аналитическая ситуация структурирована специально таким образом, чтобы способствовать этому разрешению, и психоаналитик, его технические навыки и ситуация переноса являются неотъемлемыми факторами в общем процессе… проработка обозначает тот аспект процесса, который анализируемый в конечном счете считает для себя самым дорогим, ибо он олицетворяет свой собственный триумф – а отнюдь не наш – над скрытыми действиями своей невротической жизни».

Таким образом, развитие теории психодинамической терапии привело к потере первоначального понимания термина «проработка». Тем не менее, он продолжает широко использоваться и рассматриваться большинством психодинамических психотерапевтов как одно из основных клинических и технических понятий психотерапии. Проработка включает в себя как работу пациента, так и работу психотерапевта и связывается с необходимостью преодоления сопротивления, имеющего самые разные источники. С этим понятием также связаны необходимость подкрепления и вознаграждения в психодинамической терапии с целью завершения научения и образования новых структур (соответственно и подавления или исчезновения старых).

Процессуальные модели психодинамической терапии

Отметим, что сам Фрейд очень мало написал о технике психотерапии. Существующие же технические рекомендации Фрейда по ведению психотерапии, как отмечают Х. Томэ и Х. Кэхеле, «довольно поверхностны, намеренно туманны и неопределенны в отношении общего хода лечения» (Томэ, Кэхеле, с. 470). Э. Гловер пишет, что «хотя по ним можно составить целую серию правил и стратегий, невозможно вычленить какое–либо понимание целого процесса, помимо простого обозначения начальной, средней и заключительной фаз анализа» (здесь и далее цит. по: Томэ, Кэхеле).

Задача развития моделей психодинамической терапии, которые представляли бы собой нечто большее, чем просто свод технических принципов, а с момента ее постановки Э. Бибрингом на Мариенбадском конгрессе в 1936 г. прошло немало времени, оказалась трудноразрешимой. Поэтому приводимые ниже описания попыток сформулировать процессуальные модели отражают актуальное состояние развития теории в этой области.

Классическая психоаналитическая модель предполагает не дифференцированную по фазам проработку интрапсихических конфликтов пациента на эдиповом уровне. Пациенты, чьи проблемы лежат на других уровнях либо, направляются к представителям других видов психотерапии (естественно, психодинамически ориентированных), либо для них создается новая школа психотерапии. Такая ситуация в конце концов привела к специфической дифференциации психоанализа в соответствии с типом заболевания, что вполне соответствует требованиям Фрейда к проведению психоанализа.