Психотерапия: учебник для вузов

Прислушиваясь вместе с пациентом к его свободным ассоциациям, терапевт пытается выявить основные направления течения и способы выражения мыслей и чувств, а также те защитные механизмы, которые препятствуют их свободному выражению. Помимо этого терапевт внимательно наблюдает и за невербальным планом коммуникации, отмечая все моменты ее инконгруэнтности, т. е. несовпадения того, о чем говорится, с тем, как это говорится. Идентифицируемые отклонения в направлении течения мыслей, механизмы психологической защиты пациента и проявления инконгруэнтности рассматриваются как действие «сопротивления». Понимание механизма сопротивления приводит к возникновению трансфера – процесса, посредством которого бессознательные желания переходят на те или иные объекты в рамках определенного типа отношений, установившихся с этими объектами.

Переход к пассивной манере поведения позволяет терапевту передать пациенту часть ответственности за проводимую работу и выработать ее правильный внутренний темпоритм. Благодаря этому пациент чувствует, что терапевт не только занимается своей профессиональной деятельностью, но и понимает и принимает его уникальность, следуя за ним по мере его готовности к работе и уважая его усилия лучше понять себя, несмотря на возможную боль.

Приведем пример, демонстрирующий важность умения следовать за процессами, происходящими в пациенте, а не руководить ими. Психотерапевт по просьбе коллеги стал работать с пациенткой Е., до этого в течение нескольких месяцев проходившей психотерапию у этого коллеги по поводу приступов сильного удушья, возникавших, как только она оказывалась в метро. На одной из первых сессий, вдохновленный своими наблюдениями, а также используя материалы, переданные коллегой, он сделал довольно быструю интерпретацию, смысл которой сводился к тому, что симптоматика пациентки является символическим выражением ее интрапсихического конфликта, связанного с неудовлетворенностью мужем и желанием завести любовника, с одной стороны, и строгими моральными устоями – с другой. Несмотря на то что для подобного объяснения были основания, такие выводы вызвали у пациентки вначале взрыв негодования и желание немедленно прервать терапию, а затем идеи самообвинения и утяжеление психологического состояния в форме депрессии.

Однако, как и в любой другой психотерапевтической технике, в пассивной манере поведения терапевта не должно быть крайностей, так как многие трудности психодинамической терапии пациент способен переносить лишь при условии проявления заинтересованности и поддержки со стороны терапевта. Его «пассивность» должна служить только одной цели – созданию такой атмосферы психологической безопасности, которая позволила бы пациенту осознать свои глубоко скрытые желания и конфликты.

За счет того, что все, что рассказывает пациент, воспринимается терапевтом с пониманием, без осуждения или критики, пациент приобретает возможность думать менее организованным и менее структурированным образом, открывая доступ к бессознательным чувствам, мыслям и фантазиям. Со временем психотерапевтический кабинет становится своеобразной лабораторией, в которой пациент может подробно исследовать свои чувства, мысли и фантазии, свой опыт по отношению к другим людям (на наглядном примере отношений с терапевтом), находясь при этом в атмосфере полной безопасности, гарантированной ему терапевтическим альянсом. Особенно важно это для тех мыслей, чувств и фантазий, с которыми он раньше боялся сталкиваться (агрессия, сексуальные переживания, идеи собственной ничтожности и т. п.).

Одной из распространенных реакций пациента на пассивную манеру поведения терапевта является чувство разочарования. Эта реакция возникает из–за отсутствия быстрых внешних результатов, снижения эмоциональной поддержки (по сравнению с первичным интервью и этапом информирования), необходимости принятия пациентом ответственности на себя, а также исчезновения инфантильных ожиданий и фантазий по поводу «магического» могущества терапевта. При этом у пациента обычно пробуждаются воспоминания об аналогичных ситуациях в прошлом, когда к нему предъявлялись требования принять на себя определенную меру ответственности (например, начало обучения в школе).

Подобная реакция пациента позволяет терапевту лучше объяснить ему механизм действия терапии. Появление в процессе терапии чувств, которые пациент испытывал в далеком прошлом, приводит его к первым столкновению с содержанием собственного бессознательного и попыткам прореагировать на это как–то иначе, чем он привык.