Психотерапия: учебник для вузов

Ф. Пайн сформулировал суть работы с пограничными пациентами, перефразировав русскую поговорку: «Куй железо, пока холодно». Известно, что людям невротического уровня лучше всего предлагать интерпретацию тогда, когда они находятся в состоянии эмоционального подъема, чтобы содержание наблюдения терапевта не послужило интеллектуализации и чтобы сила воздействия обсуждаемых вопросов оказалась несомненной. В работе с пограничными пациентами действует противоположное правило. Когда эти люди находятся в повышенном эмоциональном состоянии, они слишком расстроены, чтобы что–то воспринимать. Обсуждать то, что с ними произошло, когда они пребывают в состоянии гнева, паники или острой регрессии, можно, но только после того, как это состояние прошло и пациенты внутренне отошли от столь изматывающего взрыва чувств.

Пограничному пациенту можно сказать: «На мой взгляд, то, о чем вы сейчас говорите – о вашей тенденции испытывать чувства злости и раздражения и срывать их на близких, напоминает ваши нападки на меня на прошлой неделе. Тогда и сейчас у меня возникает чувство, что вам хочется разрушить все, что бы я вам ни предложил». В состоянии эмоционального покоя пограничный пациент сможет услышать, что именно психотерапевт говорит о динамике взаимоотношений и своих попытках ее понять. Но в состоянии напряжения чувств он воспримет такую интерпретацию не только как осуждение, но и как попытку отбросить страстно сдерживаемые чувства (например, как будто они достойны презрения). Попытка сказать пациенту, объятому злобой, что он пытается уничтожить терапевта, только приведет к усилению беспомощной ярости от сознания того обстоятельства, что человек испытывает такие грубые порывы.

Последний важный аспект, связанный с психодинамической терапией пограничных пациентов, касается особенностей возникающего контрпереноса. Пограничные клиенты в значительно большей степени, чем личности невротического и психотического уровня, общаются посредством мощного и невербализированного переноса восприятий. Даже если они свободно ведут беседу в процессе терапии, наиболее важные сообщения, которые они посылают, часто заключены не в их словах, а в «фоне» их эмоционального состояния. Интуитивные, эмоциональные и образные реакции психотерапевта, возникающие при общении с пограничным пациентом, нередко могут дать больше материала относительно того, что происходит между ними, чем конструктивная рефлексия общения с пациентом или поиск ответа в теории.

Когда терапевт внезапно чувствует усталость, гнев, панику или же его переполняют сексуальные желания, вероятно, происходит нечто, что бессознательно возбуждается пациентом и сообщает какую–либо важную информацию о его внутреннем состоянии.

Иапример, пациентка Е. раздраженно рассказывала о грубом и жестоком поведении по отношению к ней ее очередного сексуального партнера. Во время этого рассказа терапевт заметил, что у него постоянно возникает фантазия о собственной незначительности в этом диалоге и о желании грубо прервать этот агрессивный поток слов с риском вызвать еще более бурную эмоциональную реакцию. После некоторой внутренней проверки своих чувств терапевт пришел к выводу, что они связаны с проекцией отщепленной неосознаваемой части личности пациентки. Поэтому он сказал: «Я вижу, что вы сильно обижены и злитесь, но мне кажется, вы в то же время чувствуете себя незначительной и стремитесь любым способом привлечь к себе внимание».

Однако использование контрпереноса в качестве источника информации может сыграть с терапевтом злую шутку, поэтому к нему надо относиться внимательно. Далеко не все мысли и чувства, возникающие у терапевта в ходе работы с пограничным пациентом, вызваны пациентом. В худших случаях психотерапевты даже могут причинить вред, ориентируясь на интеллектуальные защиты, облеченные в форму концепций проективной идентификации или наведенного контрпереноса. Многочисленные клинические данные свидетельствуют, что контрперенос, как и перенос, всегда представляет собой смесь генерированного изнутри и стимулированного извне материала, иногда со смещением в одну сторону, иногда – в другую. В связи с этим психотерапевты должны осознавать свою собственную динамику и нести эмоциональную ответственность за свои реакции, даже если они вызываются пациентом. Те интерпретации, в надежности которых терапевт уверен, должны предлагаться в такой форме, чтобы пациент мог согласиться с наличием самой проблемы, даже если объяснение покажется ему ложным.

Краткосрочная психодинамическая терапия

Психодинамическая терапия может быть как длительной, так и краткосрочной. Длительное лечение, как отмечают Р. Урсано, С. Зонненберг и С. Лазар, «по сути дела, не имеет фиксированного конца» (Урсано, Зонненберг, Лазар, с. 123), дату окончания трудно установить в начале терапевтического процесса. По отношению к нему можно сказать, что его продолжительность зависит от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе терапии.