Психотерапия. Учебное пособие

1. Глубокое и всестороннее изучение личности больного: специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей.

2. Выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики.

3. Достижение у больного осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием.

4. Осознание его активной роли в сохранении нерациональных способов разрешения невротического конфликта.

5. Оказание помощи больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, коррекция неадекватных способов поведения, приобретение навыка продуктивного разрешения проблемных ситуаций.

Проведение личностно-реконструктивной психотерапии включает ряд обязательных этапов:

1. Создание психотерапевтического альянса.

Началу проведения собственно терапии предшествует этап сбора анамнеза. Кроме обычно собираемого анамнеза, для диагностической квалификации состояния больного терапевт уже на этом этапе выделяет сферы отношений, в которых у пациента возникали трудности. Обращает внимание на повторяемость непродуктивных стратегий поведения в проблемных ситуациях, уровень генерализации таких стратегий, захватывают ли они одну сферу отношений, например производственную, или несколько. Для лучшего выделения таких проблемных ситуаций целесообразно предложить пациенту вспомнить 3–5 ситуаций, относящихся к разным возрастным периодам (детские и ранние школьные годы, отрочество и юность, период зрелости), в которых он испытывал трудности. Уже на этом этапе можно предположить, какое базовое (онтогенетически более раннее) отношение нарушено и проявляется в этих проблемных ситуациях. На этом же этапе отмечаются связи между обострениями симптоматики и утяжелениями психотравмирующей ситуации. С помощью этих и некоторых других приемов пациент постепенно подводится к психогенной модели болезни. Важно, чтобы он хотя бы частично принял такую концепцию болезни.

2. Следующий этап – заключение психотерапевтического контракта. Он предполагает приобщение клиента к концепции патогенетической терапии, описание целей терапии, сроков ее проведения, обязательств и ответственности сторон. Пациент информируется, что целью терапии является формирование новых полноценных отношений, дающих возможность адаптивно функционировать в проблемных сферах, за счет их формирования заполнить те пробелы, те дефициты в связях с окружением, которые не позволяли продуктивно развиваться и функционировать. Пациенту сообщаются краткие сведения об интрапсихическом конфликте, о его роли в возникновении проблемных ситуаций, об основных этапах проведения. Информация дается в максимально упрощенном виде, так чтобы она ориентировала, а не программировала пациента.

3. Диагностический этап психотерапии, выявление потенциальных мишеней психотерапии.

В последующем возможны различные варианты проведения терапии:

1) Терапия, начинающаяся и акцентированная непосредственно на симптоматике.

2) Терапия, прорабатывающая наиболее типичную проблемную ситуацию, связанную с симптоматикой.

3) Терапия, сфокусированная на последней наиболее актуальной психотравмирующей ситуации, связанной с обострением симптоматики.

4) Терапия, сфокусированная на онтогенетически наиболее ранней ситуации аналогичной последней психотравмирующей ситуации.

Возможны и другие варианты начала работы.

Первый вариант терапии подробно описан в кандидатской диссертации нашей соискательницы Е. В. Царевой. Он предполагает проведение следующих этапов.

Этап телесно-ориентированной психотерапии. Целью данного этапа являлось катартическое отреагирование эмоций, связанных с симптоматикой (техника посегментного «распускания панциря» В. Райха); приобретение сенситивности в дифференциации телесных и психологических ощущений, связанных с симптомами (основная техника: амплификация (усиление) и отреагирование эмоций, ассоциированных с симптомом, что в свою очередь позволяет начать дистанцирование от проявлений болезни).

Этап арт-терапии. Целью его являлось дальнейшее дистанцирование пациента от симптоматики и разотождествление с ней, углубление прояснения ведущих эмоций, связанных с симптомом и содержательного психологического значения симптоматики. Тем самым начиналось прояснение неосознаваемой, вытесненной части интрапсихического конфликта.

Этап работы с фокальным, внутриличностным конфликтом, связанным с симптоматикой. Целью данного этапа являлось осознание содержательного значения внутриличностного конфликта, полярных тенденций, мотивов. Главной техникой, используемой на этом этапе, была техника «внутриличностного столкновения».