Психотерапия. Учебное пособие

Возможно, перспективной окажется межличностная терапия, пока еще недостаточно изученная и редко используемая суицидологами. Эта терапия уделяет основное внимание работе с межличностными проблемами и изменениями ролевого функционирования пациента, она также оказалась эффективной при лечении депрессии (Klerman G. L., Weissman M. M., 1989).

Суицидальное поведение пациентов связывается с недостаточностью навыков разрешения проблем и возвращением к обобщенной памяти негативных событий, которые способствуют возникновению чувства безнадежности. Целью КБТ решения проблем является обеспечение пациента возможностью целенаправленного (гибкого) применения в дальнейшем в различных трудных ситуациях знаний и навыков, полученных в процессе психотерапии. Психотерапевт стимулирует мотивацию пациента на совместное участие в попытках решения проблем. Алгоритм стратегии решения проблем в общем виде может выглядеть следующим образом:

1) составление перечня проблем;

2) выбор приоритетных проблем, которыми следует заняться не только с точки зрения важности и влияния, но и возможной кратковременной эффективности;

3) выбор ряда возможных решений обычно методом свободного «мозгового штурма», в котором суицидента поощряют учитывать любое возможное решение;

4) выбор конкретного решения путем систематического исследования всех «за» и «против» в наиболее доступных вероятных решениях;

5) преобразование процесса воплощения выбранного решения на более мелкие и выполнимые этапы;

6) предвидение и определение препятствий, которые могут возникнуть при реализации каждого этапа (включая не только трудности, связанные с обстоятельствами, но и когнитивные и эмоциональные проблемы);

7) систематическое исследование между этапами достигнутого прогресса перед началом реализации нового этапа.

Процесс научения носит повторяющийся характер и завершается желаемым конечным результатом, заключающимся в освоении пациентом не только навыков разрешения специфических проблем, но и умений решения проблем, возникающих в процессе их решения. Этот способ терапии может исправить как недостаточность навыков разрешения проблем, так и нарушение специфической памяти. Вероятно, эти навыки обладают эффектом уменьшения чувства безнадежности у тех людей, которые не видели какого-либо выхода из ситуации, казавшейся неразрешимой.

M. M. Linehan (1939), предложившая диалектическую бихевиоральную терапию (ДБТ) для лечения пациентов с пограничным расстройством личности и хронической суицидальностью, указывает, что данный подход разделяет многие черты и процедуры когнитивно-бихевиоральной терапии решения проблем, однако его теоретическая основа и спектр терапевтических воздействий являются более широкими. При этом ключевой проблемой она считает эмоциональную дисрегуляцию, которая возникает в раннем возрасте, когда биологически уязвимые пациенты испытывают травматическое воздействие семьи и близкого окружения. В итоге формируется эмоциональная лабильность, которая затем дополняется поведенческой, межличностной и когнитивной нестабильностью, и их взаимодействие обусловливает выработку характерных моделей решений, включающих парасуицидальное поведение. Таким образом, пограничное расстройство личности становится обобщающим понятием для описания широкого спектра весьма длительных проблем, способов, которыми некоторые люди пытаются справиться с межличностными и эмоциональными трудностями.

В отличие от многих других подходов к лечению расстройств личности, ДБТ настойчиво избегает «обвинений жертвы». Целью ДБТ является оказание помощи пациенту в модулировании эмоциональных реакций, уменьшении проявлений дезадаптивного поведения и принятии своих собственных реакций. Основная стратегия терапии – выработка навыков решения проблем, дополненная рядом вспомогательных терапевтических методик, поддерживающей работой в группе и консультациями по телефону. Гораздо больше внимания уделяется терапевтическим отношениям (как их понимает скорее когнитивная, а не психодинамическая психотерапия). Другими основными навыками, которым обучает ДБТ, являются тренинг сенситивности, эффективности в межличностных отношениях и техники преодоления психологического дисстресса (включающие эффективные когнитивные и бихевиоральные техники работы с депрессией, тревожными расстройствами и посттравматическим стрессом). Применение тренинга сенситивности, включающего ряд адаптированных техник медитации, показало, что он может быть эффективным у больных хронической депрессией. Эти структурированные техники применяются на основе интеграции способов, адаптированных для конкретной группы пациентов и учитывающих их особую чувствительность.

Сегодня совершенно очевидно, что активное психологическое лечение нуждается в критериях успешности в отношении снижения частоты повторных суицидальных попыток и самоубийств:

а) оно должно возвращать пациенту взаимопонимание (путем применения «неспецифических» терапевтических факторов, подобных эмпатии, искренности и теплоте, и использования внутренних ресурсов пациента);