Психотерапия. Учебное пособие

В поведенчески ориентированном интервью терапевт редко задает пациенту вопрос «почему» (например, «почему вы испытываете страх в толпе?»). Более полезны для идентификации личностных и ситуационных переменных, поддерживающих в настоящем проблемы пациента, вопросы, начинающиеся с «как», «когда», «где» и «что». Терапевт полагается, главным образом, на самоотчеты пациентов, в частности, в оценке мыслей, фантазий и чувств. Такие самоотчеты являются более надежными предсказателями поведения, чем суждения клиницистов или результаты личностных тестов.

Один из методов оценки реакций пациентов в специфических ситуациях – символическое воссоздание пациентом проблематичной жизненной ситуации. Вместо того чтобы пациенты просто рассказали о событии, терапевт просит их представить эти события так, как если бы они происходили в настоящий момент. Когда пациенты вызывают ситуацию в воображении, их просят вербализовать любые мысли, которые приходят на ум, – это особенно полезный способ открытия специфических мыслей, связанных со специфическими событиями.

Другой способ оценки реакций пациента в специфических ситуациях – ролевая игра. Пациента просят проиграть ситуацию, а не описывать или воображать ее. Этот метод особенно хорош для оценки межличностных проблем. При этом терапевт принимает роль человека, с которым связаны проблемы пациента. С помощью ролевой игры терапевт получает образец проблемного поведения, хотя и полученный в несколько искусственных условиях. Если терапевт оценивает супружескую пару, то он просит обоих партнеров обсудить выбранные трудные вопросы. Это дает терапевту возможность непосредственно наблюдать и оценивать их межличностную компетентность и способность решать конфликт.

Одним из важных способов поведенческой оценки является самоконтроль. Пациенты ведут ежедневные детальные записи специфических событий или психологических реакций. Пациентам с избыточным весом, например, предлагают контролировать ежедневное потребление калорий, оценивать усилия по осуществлению запланированной физической деятельности, отмечать условия, при которых они лишний раз перекусывают или переедают, и т. д. Таким способом выявляются поведенческие стереотипы, имеющие отношение к проблемам пациентов.

Наиболее ценным методом оценки открытого поведения является наблюдение за поведением пациента в естественных условиях. С этой целью поведенческими терапевтами разработаны специальные процедуры, предназначенные для прямого измерения поведения. Эти процедуры наиболее часто используются с детьми в школах и дома или с госпитализированными пациентами в клиниках. Родители, учителя, воспитатели, обслуживающий персонал получают инструктаж по наблюдению за поведением. После того как они приобретают навыки по наблюдению за поведением, их обучают проводить поведенческий анализ проблемы и затем инструктируют, как изменить свое собственное поведение, чтобы модифицировать проблемное поведение пациента.

Наконец, поведенческие терапевты используют психологическое тестирование. Причем они не пользуются стандартизированными психодиагностическими тестами, основанными на теории личностных черт. Тесты, подобные MMPI, могут быть полезны для получения общей картины личности пациента, но они не дают информации, необходимой для функционального анализа поведения или для выработки стратегии терапевтического вмешательства. Проективные тесты отвергаются, поскольку, во-первых, они основаны на психодинамической теории, а во-вторых, не доказана их валидность. Далее приводятся наиболее распространенные техники собственно поведенческой направленности.

Систематическая десенситизация (десенсибилизация)

Теоретическое обоснование и создание этого метода связано с именем Дж. Вольпе. Метод основан на принципе реципрокного подавления, который сформулирован следующим образом: страх может быть подавлен, если заменяется активностью, которая антагонистична страху. «Если в присутствии вызывающих тревогу стимулов может быть осуществлена реакция, подавляющая тревогу, то она ослабит связь между этими стимулами и реакцией тревоги» (Вольпе Дж., 1962).

При систематической десенситизации негативное поведение (тревога, напряжение) замещается позитивно окрашенной реакцией (релаксацией, спокойствием, чувством контроля над событиями и др.). Поэтому ряд авторов называют систематическую десенситизацию техникой замещения.

При систематической десенситизации клиент постепенно, но с нарастающей интенсивностью соприкасается с ситуациями, вызывающими страх, выполняя адаптивное поведение, которое несовместимо с тревогой. Пациент обучается реагировать на эти ситуации другим поведением, а не только тревогой, страхом. В результате он становится десенситизированным по отношению к ним.

Работа с клиентом начинается с интервью. Интервью проводится в атмосфере, создающей и углубляющей взаимное понимание, раппорт.