Психотерапия. Учебное пособие

б) основные терапевтические усилия следует сосредоточить на установленных факторах, определяющих переживание и поддержание затяжного интенсивного дистресса в конкретных группах (состоящих преимущественно из однородных в клиническом отношении пациентов);

в) терапия должна быть нацелена на характерные, в том числе специфические проявления обычных факторов поддержки (т. е. способов, которыми они влияют на конкретного пациента, нуждающегося в психотерапевтической помощи);

г) следует продемонстрировать эффективность нового вида терапии по сравнению с «листом ожидания» или лечением «по старинке».

Сегодня всем этим критериям соответствуют лишь КБТ в форме терапии решения проблем и ДБТ – модулирование эмоциональных реакций. Стандартная когнитивная терапия депрессии и межличностная терапия удовлетворяют лишь первым трем критериям.

Детальное исследование четырех критериев успешности терапии позволяет говорить о наличии следующих общих элементов:

1) сосредоточение на ситуации «здесь и сейчас»;

2) внимание к негативным эмоциям, раскрывающим соответствующий фокус терапии;

3) включение в терапевтический пакет как основы тренировки способности решения проблем и базовых навыков;

4) терапевтические отношения, основанные на эмпатии и сотрудничестве, предоставляющие пациенту возможности осуществления изменений в актуальной ситуации.

На протяжении последних десятилетий развитие бихевиоральной и когнитивно-бихевиоральной терапии радикально изменило взгляд на психологическое лечение суицидентов. Сегодня перспектива кратковременного, целенаправленного и эффективного лечения стала реальной. Дальнейшее изучение факторов, определяющих суицидальное поведение, исследование причин и механизмов суицидальных действий, совершенствование их диагностики и профилактики позволит лучше понять сущность данного феномена и решить практические вопросы помощи суицидентам.

Глава 23. Психотерапия посттравматических стрессовых расстройств

Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) в качестве самостоятельной клинической формы впервые были включены в классификационный психиатрический стандарт DSM-III американскими исследователями в 1980 г. после анализа обширных наблюдений психических расстройств у ветеранов войны во Вьетнаме, и до недавнего времени этот диагноз как нозологическая разновидность в группе «тревожных расстройств» существовал только в США. В 1995 г. ПТСР в трактовке, в основном, по критериям DSM были введены и в десятую редакцию Международного классификатора болезней МКБ-10, являющегося основным диагностическим стандартом в европейских странах, включая и Россию.

Посттравматический стресс, характеристики которого соответствуют клинической картине ПТСР, возникает как затяжная или отсроченная реакция на экстремальные ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Ведущим критерием ПТСР по МКБ-10 является подверженность больного как краткому, так и длительному воздействию стрессорного события или ситуации исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума (критерий А). Общие закономерности клинической динамики ПТСР не зависят от того, какие конкретно травматические события (война, стихийное бедствие, террористический акт, изнасилование и т. д.) послужили причиной тех или иных психологических изменений или психических расстройств. Главное, чтобы события эти носили экстраординарный характер, то есть выходили за пределы обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, чувства беспомощности и ужаса.

Клиническая характеристика ПТСР представлена тремя группами симптомов: симптомы повторного переживания (или симптомы «вторжения»), симптомы избегания и симптомы физиологической гиперактивности.

Первая группа симптомов включает в себя навязчивые воспоминания («вспышки воспоминаний»), повторяющиеся кошмарные сновидения, интенсивные негативные переживания при столкновении с чем-то, напоминающим или символизирующим пережитое травматическое событие.

Вторая группа симптомов выражается в том, что травматический опыт внутренне как бы вытесняется из психической жизни пострадавшего. Этот человек стремится не попадать в те ситуации, которые могли бы всколыхнуть воспоминания о пережитом, он упорно избегает всего, что прямо или косвенно может быть связано с пережитой психотравмой, которая подвергается частичной амнезии. Постепенно появляется чувство отчужденности и отстраненности от окружающих.

Третья группа симптомов проявляется в нарушениях сна, повышенной раздражительности, вспышках гнева, деконцентрации внимания, подчас – немотивированной сверхбдительности и повышенной готовности к «реакции бегства».