Психотерапия. Учебное пособие

Способ адаптации обсессивного невроза отличается от истерического. Сексуальные представления не вытесняются, они изолируются от желаний и становятся приемлемыми для «Сверх-Я». Мысли могут содержать сексуальную тематику, но желание за ними не следует. Оно изолированно. Аффективность при этом регрессирует на анальный уровень. Защита сначала направляется против возбуждения эдипальных желаний, смещает аффект на более ранний анальный уровень, а затем начинает защищаться от анальных побуждений. Анальный эротизм бисексуален, отношения амбивалентны. Обсессивно-компульсивные невротики озабочены конфликтами между агрессивностью и повиновением, жестокостью и доброжелательностью, неряшливостью и чистоплотностью, хаосом и порядком.

Опасность, от которой индивид пытается защититься, не кастрация или утрата любви, как при истерии, это внутренняя угроза утраты самоуважения, любви «Сверх-Я». Навязчивые действия – фактически исполнение команд, исходящих из этой инстанции. Навязчивые действия, ритуалы защищают от тревоги, не дают проявиться запрещенным желаниям, создают иллюзию контроля. Как правило, незначительные компульсии возникают в латентный период, когда развиваются интеллектуальные способности. Часто это следующий шаг в защите от фобий. Угрожающие ситуации, события требуют пребывания в постоянной боевой готовности. От опасностей мало защищаться, нужно постоянно держать оборону и выполнять некие защитные действия. Фрейд писал: «Конфликт при компульсивном неврозе обостряется по двум причинам: защита становится более нетерпимой, то, против чего приходится защищаться, почти невыносимо, и оба явления происходят в результате регрессии либидо». Обсессивно-компульсивный невроз использует разнообразные механизмы защиты – реактивное образование (изменения в аффекте – ненависть превращается в навязчивую любовь), аннулирование, изоляция.

Таким образом, предпосылки развития психических заболеваний закладываются на самых ранних стадиях развития психики и связаны с фиксациями на той или иной стадии (табл. 8). Точки фиксации определяют те адаптивные механизмы, достаточно успешные для ранних стадий, но незрелые или даже патологичные для взрослой личности, с помощью которых человек в дальнейшем справляется с внутриличностными конфликтами и другими трудностями. В сложных ситуациях даже нормальный взрослый человек может регрессировать на ранние стадии развития. Патология определяется степенью регресса и областями, которые он затрагивает. При психотических патологиях происходит полный регресс на доэдипальный уровень развития. При пограничных – частичный регресс. Невротические патологии – патологии развития эдипова комплекса. При этом они могут сопровождаться некоторыми регрессивными образованиями из ранних стадий.

Таблица 8

Стадии развития и патологии психики

Терапия психоанализом

Поскольку большинство невротических состояний (кроме травматического невроза) не связаны с единичной конкретной травмой, а обусловлены всей жизненной историей пациента, недостаточно помочь ему вспомнить и проговорить отдельные травмирующие эпизоды. Даже если эти воспоминания будут сопровождаться необходимым отреагированием (катарсисом), подобный опыт не избавит пациента от возвращения к привычным невротическим реакциям.

Терапия психоанализом не сводится к воспоминаниям, проговариванию и отреагированию. В процессе психоанализа пациент воспроизводит привычные механизмы адаптации – защиты и симптомы. Именно на это должно быть направлено внимание аналитика. Вербализованными, то есть осознанными, должны становиться не только прошлые события, но, прежде всего, отношения анализанта и аналитика. Именно анализ этих отношений и составляет основное содержание терапии. В этих отношениях проявляются все патогенные механизмы, именно в этих отношениях пациент должен на новом уровне осознавания пройти вновь те стадии развития психики и связанные с ними уровни объектных отношений, которые были неправильно пройдены в реальности.

В результате нарушений в развитии психики пациент пытается установить с аналитиком отношения, воспроизводящие ранние отношения с родителями, другими значимыми объектами. Чувства, возникающие по отшению к другим людям и ситуациям, актуализируются в процессе анализа и переносятся на аналитика.

Пациент ошибается в трактовке происходящего из-за отягощенности прошлым и, вместо припоминания и проговаривания, стремится оживить, пережить в более удовлетворяющей форме прошлые отношения. Подобная реакция, согласно Фрейду, является неврозом переноса.

Перенос – процесс воспроизведения переживаний и эмоциональных реакций, ведущий к установлению специфического типа объектных отношений, в результате которых ранее присущие пациенту чувства, фантазии, страхи и способы защиты, имевшие место в детстве и относившиеся к значимым родительским фигурам, перемещаются на психоаналитика и активизируются по мере осуществления анализа.