Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

В настоящее время при случайных ранах мирного времени широко применяют метод первичной активной хирургической обработки с последующим наложением швов на рану при отсутствии противопоказаний. Наилучшие результаты дает обработка в первые 12 ч после ранения, но следует обрабатывать раны и в более поздние сроки, если нет явлений шока или инфекции. При обработке свежих ран необходимо удалить попавшие в рану микробы, загрязненные, мертвые или обреченные на некроз ткани, восстановить анатомические соотношения тканей поврежденной области и создать в ране неблагоприятные условия для развития инфекции. Всякая рана должна быть превращена в резаную. Согласно современным взглядам, хирургическая обработка раны производится не столько для «стерилизации ножом», сколько для уменьшения в ране количества нежизнеспособных тканей, служащих хорошей питательной средой для микробов. После наложения первичных швов рану обкалывают раствором антибиотиков.

Все это создает неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране и способствует ее первичному заживанию. Операцию первичной хирургической обработки ран производят в операционной, соблюдая все правила асептики.

Техника первигной хирургигеской обработки включает такие элементы, как рассечение раны, иссечение некротических тканей, введение антибиотиков, дренирование. Полноценное дренирование создает наилучшие условия для отторжения погибших тканей. Противопоказаний к дренированию ран практически нет. Различают пассивное (см. цв. вкл., рис. 1) и активное дренирование.

Техника операции состоит в следующем. Больного укладывают на операционный стол, производят обработку операционного поля и его отграничение стерильным бельем. После тщательного обезболивания острым скальпелем иссекают края, стенки и дно раны, удаляют все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0.5 до 2 см (в пределах здоровых тканей). Подлежат удалению инородные тела и сгустки крови, но без повреждения крупных сосудов и нервов. После иссечения загрязненной ткани все инструменты заменяют чистыми, рану отграничивают чистым бельем и меняют перчатки. Далее перевязывают кровоточащие сосуды, производят послойное сшивание тканей кетгутом (кожи – шелком) и обкалывают рану антибиотиками, после чего накладывают асептическую повязку.

Методика первичной обработки различных областей тела, а также различных тканей отличается некоторыми особенностями.

• Ткани головы и лица, обеспеченные хорошим кровоснабжением, лучше сопротивляются инфекции, поэтому при ранениях этих областей возможно более экономное удаление тканей. Раны этих областей могут быть обработаны в более поздние сроки, и операция закончена наложением швов. Раны нижних конечностей чаще осложняются хирургической инфекцией, и поэтому швы стараются не накладывать.

• Наложение швов после обработки ран туловища и особенно нижних конечностей допустимо только в ранние сроки (8–12 ч) после повреждения при условии постоянного наблюдения за больным в стационаре. При обработке ран кистей рук нужно соблюдать максимальную экономию, удаляя только явно нежизнеспособные ткани.

• Особенностью обработки ран мышечной ткани является обязательное удаление всей размятой, пропитанной кровью мышечной ткани, так как она служит хорошей питательной средой для развития инфекции.

• Максимальную экономию соблюдают при обработке поврежденных нервов, сосудов и мозговой ткани. В этих случаях иссечения не производят, а удаляют с поверхности раны инородные тела и полностью отделившиеся частицы ткани.

При открытых переломах после обработки мягких тканей удаляют свободно лежащие кусочки кости, скусывают кусачками загрязненные участки торчащих костей, после чего они репонируются, в область перелома вводят большую дозу антибиотиков, затем накладывают швы на мягкие ткани и иммобилизируют перелом тем или иным методом (гипс, вытяжение, оперативное соединение).

Раны, проникающие в сустав, обрабатывают по общим правилам: иссекают мягкие ткани, включая и края суставной сумки, в сустав вводят антибиотики. Если обработка производится в первые сутки после ранения при отсутствии явлений гнойного артрита, на суставную сумку накладывают швы. При загрязненных и размозженных ранах мягких тканей сустава мягкие ткани и кожу обычно не зашивают, рану тампонируют с антибиотиками или раствором хлористого натрия.

Противопоказаниями к первичной хирургической обработке являются: тяжелое общее состояние (шок, острая анемия и пр.), в этих случаях она производится после улучшения состояния больного; развитие гнойной инфекции в ране.